史佳
中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410011
摘要：目的 探讨肿瘤晚期患者置入鞘内吗啡泵治疗癌性疼痛时引入护理安全管理的护理效果。方法 研究选取2018年4月至2019年3月我院疼痛病房收治的癌症患者37例作为对照组，2019年4月至2020年3月收治的癌症患者37例作为观察组，对照组给予鞘内吗啡泵治疗期间护理干预，观察组在对照组护理基础上，给予护理安全管理，比较两组患者护理后疼痛缓解情况、护理安全事件发生率、患者护理满意度。结果 护理后两组患者均由重度疼痛转为轻度疼痛，观察组患者癌性疼痛平均得分相比对照组较低（P<0.05）；护理后观察组患者护理安全事故发生明显少于对照组，安全事件发生率10.8%（4/37）明显比对照组32.4%（12/37）要小（P<0.05）；护理后两组患者中观察组的满意度94.6%（35/37）明显高于对照组81.1%（30/37）（P <0.05）。 结论 在肿瘤晚期患者置入鞘内吗啡泵以治疗癌性疼痛的过程中，采取护理安全管理，有助于患者癌性疼痛的治疗，有助于减少护理安全事件，增加患者护理满意度，值得临床推广。
关键词：鞘内吗啡泵；肿瘤晚期患者；癌性疼痛；护理安全管理
Discussion on Nursing Safety Management of Intrathecal Morphine Pump in the Application of Cancer Pain in Advanced Tumor Patients
ABSTRACT: objective to explore the effect of Nursing Safety Management in the treatment of cancer pain with intrathecal morphine pump. METHODS: 37 cancer patients from April 2018 to March 2019 were selected as the control group and 37 cancer patients from April 2019 to March 2020 as the observation group, the control group was given intrathecal morphine pump during the treatment of nursing intervention. The observation group was given nursing safety management on the basis of the control group, the pain relief, the incidence of nursing safety events and the patients'satisfaction with nursing were compared between the two groups. Results after nursing, the patients in the two groups changed from severe pain to mild pain, and the average score of cancer pain in the observation group was lower than that in the Control Group (P & Lt; 0.05) , the incidence of safety events was 10.8% (4 / 37) , significantly lower than that of 32.4% (12 / 37) in the Control Group (P & Lt; 0.05) , and 94.6% (35 / 37) in the observation group was significantly higher than that of 81.1% (30 / 37) in the Control Group (P & Lt; 0.05) . Conclusion in the process of treating cancer pain with intrathecal morphine pump in advanced cancer patients, nursing safety management is helpful to the treatment of cancer pain, to reduce nursing safety events and to increase patients'nursing satisfaction, worthy of clinical promotion.
Keywords: intrathecal morphine pump; patients with advanced cancer; cancer pain; nursing safety management
癌性疼痛是由肿瘤引起的组织损坏、瘤体压迫神经细胞、肿瘤阻塞、肿瘤生长所致的张力[1]，或由于放、化疗过程中细胞坏死等原因形成的全方位、持续性疼痛[2]，是晚期癌症中较为常见的并发症，据研究显示，晚期癌症中疼痛的发生率达到60%~90%，且有30%的患者临终时仍然伴随疼痛得不到缓解[3]。癌性疼痛极大的影响到了晚期癌症患者的生存质量，是临床护理工作中需要重视的问题[4]。麻醉性吗啡是WHO世卫组织所推荐的镇痛药物，口服或者注射常常需要剂量很大才能起到作用，这容易造成患者产生恶心、呕吐、便秘等耐受不良，且随着患者对药物的耐受，疼痛控制效果逐渐减弱[5]。鞘内吗啡泵采用蛛网膜下隙泵入吗啡的方式来控制疼痛，临床应用证实其具有用药剂量小、并发症少、疼痛控制效果好等优点[6]，但由于该方式需要经腰椎间隙穿刺，并于鞘内填埋泵入导管，过程复杂，治疗时间长，容易产生护理安全问题，如穿刺出血、感染、压疮等[7]。有鉴于此，在治疗过程中进行护理安全管理，对减少护理安全事件的产生有很重要的意义[8]。本研究以我科收治的晚期癌症行鞘内吗啡泵治疗患者74例作为样本，以探究护理安全管理在治疗过程中的作用，过程如下。
1 对象与方法
1.1临床资料
研究选取2018年4月至2019年3月我院疼痛病房收治的癌症患者37例作为对照组，2019年4月至2020年3月收治的癌症患者37例作为观察组，纳入标准：（1）两组患者均为晚期原发性癌症患者。（2）两组患者均NRS数字疼痛等级评分>7份，且均行鞘内吗啡泵治疗。（3）患者意识清晰、交流无碍且自愿参与研究。排除标准：（1）合并心肺脏器功能损伤患者。（2）凝血功能、肝肾功能异常者。（3）镇痛药物禁忌者。两组患者基本资料对比无显著差异（P>0.05），如表1所示：
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1.2方法
1.2.1治疗方法
两组患者均行鞘内吗啡泵治疗，在蛛网膜下隙穿刺置入导管，采用外置注药泵持续给药[9]。
1.2.2护理方法
对照组给予鞘内吗啡泵治疗期间护理干预，内容包含：（1）基础护理。合理安排患者饮食、休息、治疗，保持病房干净整洁，定时通风，器具消毒无菌化。加强二便护理和皮肤护理，防止压疮的形成。（2）疼痛护理。根据患者的年龄、体重等基本资料给予初始鞘内吗啡泵剂量，观察患者是否产生不良反应。以患者疼痛NRS评分（数字等级评定法）保持在3分以下为基准，阶梯式逐步增加吗啡剂量，使得疼痛NRS评分逐步下降到3分以下。术后3d内每隔5-6小时，评测患者NRS等级，根据等级适当调整吗啡的用量。待患者NRS评分逐渐稳定，阶梯式的减少吗啡用量，直至停用。（3）管道护理。管道操作应标准化，做好管道放置工作，避免弯曲、打折引起管道堵塞。（4）伤口护理。穿刺针头应严格消毒，保持穿刺处皮肤清洁，观察吗啡泵填埋处皮肤是否出现清淤或红肿，是否有组织液渗出，定时更换敷料。（5）心理护理。晚期癌症患者多悲观、焦虑等负性心理，应及时予以疾病认知教育，鼓励患者正面看待疾病，教导患者家属情绪疏解的办法。（6）并发症护理。a. 恶心、呕吐。保持病房整洁卫生，鼓励患者多饮水，少食多餐，以患者爱吃的食物搭配营养。保持口腔清洁，进食后以温水漱口，呕吐严重者要做止吐治疗。b. 便秘。指导患者食用纤维含量丰富的食物，协助患者体位调整，勤翻身，指导患者家属做腹部按摩。c. 嗜睡。密切注意患者在使用吗啡的过程中的意识变化，如有意识障碍需要报主治医师处理。 d. 低血压。密切注意患者生命体征的变化，在患者出现血压过低时，指导患者休息，避免情绪波动，以升压药处理。e.尿潴留。密切关注患者排尿情况，如患者出现排尿困难，可以采取播放流水声音、热敷膀胱和会阴区，必要情况下需留置导尿管处理。
观察组患者在对照组护理基础上，给以护理安全护理，具体措施实施如下：（1）穿刺处出血。在行鞘内吗啡泵治疗之前，评估患者出血风险，对出血风险高的患者，给予一定剂量的凝血药物治疗，待患者凝血指标正常后，再行吗啡泵疼痛治疗。 （2）感染。选取皮肤完整无破损处行穿刺术，在操作过程中保持无菌化，保持管道通畅，保持穿刺处干燥清洁，如有渗出物，应及时更换敷料。严密监测患者体温，体温超过39oC，穿刺处红肿、发热应考虑感染的发生，予以对症处理。（3）压疮。治疗前评测患者的压疮形成风险，指导家属勤协助患者改变体位，按摩受压处皮肤，必要时予以热敷，对压疮风险较高的患者需在皮肤受压处增加护垫。（4）呼吸抑制。呼吸抑制是较严重的吗啡使用并发症，护理人员应严密观察患者生命体征如呼吸、瞳孔、血压的变化，防止吗啡中毒引起的呼吸抑制。如有发生，应及时降低吗啡泵入量，给以吸氧、药物治疗以减轻呼吸抑制。
1.2.3 观察指标与评定标准
护理前后对患者的疼痛、护理安全事件、护理满意度进行评定，护理前定义为患者开始鞘内吗啡泵治疗第1日，护理后定义为患者停止鞘内吗啡泵治疗当日。
（1）两组患者护理前后疼痛等级评定
采用数字等级评定法（NRS，Number Rating Scale）对患者护理前后的疼痛等级进行评定，以数字0和数字10代表无痛和极痛两个极端，要求患者按照自己主观感受对身体疼痛状况给予数字评定，对患者疼痛进行等级划分，0为无疼痛，1-3分为轻度等级疼痛，4-6分为中等级别疼痛，7-10分为严重级别疼痛。护理显效：患者疼痛等级下降2个等级以上；护理有效：患者疼痛等级下降1个等级；护理无效：患者疼痛等级无明显下降。
（2）两组患者护理安全事件发生率
统计两组患者术后出血、压疮、感染、呼吸抑制安全事件的发生例数，计算例数总和，安全事件发生率=安全事件例数总和/总例数。
（3）两组患者护理满意度评分
采用自制满意度调查表调查患者护理满意度，总共分20个条目，每个条目按5分制评分，对护理工作的技能水平、环境卫生、护理效果、医患沟通4个层面进行评分，评分最高分100分，<60分表示不满意，60~80分为一般满意，>80分为很满意，满意率计算公式=（很满意例数+一般满意例数）/ 总例数。
1.2.4统计学方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析，患者疼痛程度定量数据采取表示, 组间比较采取t检验，以P＜0.05代表组间差异有统计学意义；患者疼痛有效率、安全事故发生率、满意度调查统计计数以(n，%)表示，组间比较采用卡方校验，以P＜0.05为有统计意义。
2 结果
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3 讨论
3.1护理安全管理在治疗过程中对疼痛缓解的影响
癌性疼痛从生理和心理上对患者造成极大的影响，有研究显示，患者在承受躯体化症状的同时，也同时伴有心理性的异常[10]。有些患者因癌性疼痛对癌症的治疗持抵抗态度，依从性变差，有些患者因癌性疼痛产生身体疲乏、精神抑郁等伴随症状[11]。对癌性疼痛的干预中，WHO给出的三阶梯方案，能够使得70%~90%的癌性疼痛得到控制，但仍有部分患者效果不佳，且口服大剂量的镇痛药物会产生许多并发症，随着患者耐药性增加镇痛效果也跟随渐减[12]。鞘内吗啡泵作为一种有效的疼痛控制治疗方案，在业内得到了广泛的应用，但该治疗方式在施行过程中也面临着多种安全风险，如何降低安全事件的发生，是该方案护理人员需要思索的问题[13]。护理安全管理，是对护理过程中影响护理安全的因素进行风控管理，降低安全事故的发生[14]。本研究中发现，两组患者治疗后疼痛程度均由重度疼痛转为了轻度疼痛，这显示出鞘内吗啡泵治疗癌性疼痛的有效性；观察组患者护理后疼痛程度相比对照组得分要低，且观察组患者的显效率比对照组要高（P<0.05），这提示护理安全管理对癌性疼痛的治疗有辅助作用。护理安全管理对治疗过程中的安全事件采取了针对性措施，降低了安全事件的发生，这些安全事件的发生能够增加治疗难度，延长治疗时间，降低治疗的效果。随着安全事件的减少，癌性疼痛得到了最大效果的控制。
3.2护理安全管理对减少安全事件发生率的作用
本次研究中的护理安全管理，应用了针对性护理和预见性护理的思想。针对性护理，即针对护理过程中的安全事件采取措施，根据以往的护理经验，在治疗过程中比较常见的安全事件有穿刺出血、压疮、感染、呼吸抑制，针对这4种安全事件的发生采取了预防措施，使得安全事件的发生降到最低[15]。预见性护理以预防为主要原则，在科学评估病情的情况下，制定个体化的护理方案，使得护理有目的性和计划性[16]。在本例研究中，为预防安全事件的发生，在治疗时事先对患者进行风险评估，识别出高风险的压疮、出血患者，对不同风险的患者采取有差别的护理措施，这体现了护理的专业性和有效性；对于不好评估风险的感染、呼吸抑制安全事件，则采取规范化无菌操作，严密注意患者生命体征变化，来防止或减少安全事件的发生。经护理后发现，观察组患者护理安全事件发生明显少于对照组，安全事件发生率10.8%（4/37）明显比对照组32.4%（12/37）要小（P<0.05），这提示研究中采取的护理安全管理起到了降低安全事件的作用。护理安全管理避免了护理工作中的盲目性，将护理工作的重点放在安全事件的防护上面，这提高了护理质量，显示了护理人员的专业素质。
3.3护理安全管理对增加患者满意度的作用
研究结果显示护理后两组患者中观察组的满意度94.6%（35/37）明显高于对照组81.1%（30/37）（P <0.05），这是对于护理安全管理措施有效性的佐证。正因为护理安全管理将安全事件的发生降到最低，患者治疗过程缩短，疼痛程度降低，舒适度有了提升，患者对护理工作的满意度也跟随有了提升。
4 结论
在肿瘤晚期患者置入鞘内吗啡泵以治疗癌性疼痛的过程中，采取护理安全管理，有助于患者癌性疼痛的治疗，有助于减少护理安全事件，增加患者护理满意度，值得临床推广。
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