张爱华
华润置地华南大区城市建设与运营事业部
【摘要】 医疗建设项目在建设领域属于管理和技术特性都极其复杂的类型，不同的建设资源掌握在不同的参建方手上，这就要求医疗建设项目的管理者具备医疗和建筑两个领域知识体系，并且能将两个领域的知识和资源进行有效的整合。
【关键词】 医用直线加速器；放射防护预评价；环境影响评价；射线防护；BIM技术应用； 大体积混凝土
0引言
本文以华中科技大学协和深圳医院（简称：南山医院）直线加速器的建设为例，讨论在代建模式下如何将直线加速器建设进行有效的管理和推进，以期能将这种管理的思维和逻辑体系应用于整个医院建设管理，并形成医疗项目的代建管理策略和方案，推动医疗建设行业管理和技术水平的提高。
1背景
深圳是改革开放的前沿，但其医疗资源配置上却处于全国较低的水平，目前深圳实际用于治疗的医用直线加速器为5台左右，按照发达国家和地区的标准（7-8台/百万人口），深圳对直线加速的建设需求非常大。华润置地积极响应国家号召，以代建的身份投入到政府的医疗项目建设中，但医疗项目建设专业性强、技术难度大、工期紧张，“如何建好医院”就成了华润代建必须突破的难题。
本文以华润代建的南山医院直线加速器项目为案例和突破口，建立华润的医疗项目建设管理和知识体系，分析直线加速器整个生命周期的控制要点和措施。
2 “直加”建设项目设计管控
2.1设计成果标准
总体上来说，“直加”设备及其相关的医疗资源配置需要符合医院未来的学科发展规划和规模，科室位置需要符合患者的就医流程和医院对科室的建筑资源分配。从学科上来说，放疗科室内的布置需要符合医疗工艺流程要求，各个房间和空间内的建筑、结构、水、暖、电等能满足相应的医疗设备安装条件，工艺流程和建筑、结构设计需满足“预评价”和“辐射环评”的要求。
2.2设计的组织和管理
直线加速器项目设计涉及到政府主管部门和单位、出资方、使用方、代建方、设计方、工艺咨询方等各相关方，代建方需要按照一定的程序组织各方资源完成项目设计，并且设计成果满足各方的要求。
2.2.1需求调研
代建方组织咨询单位和设计单位对使用方的使用要求进行调研，结合建筑资源和医疗工艺和“直加”安装的建筑条件，形成初步的医疗工艺流程设计成果文件。
2.2.2需求确定
代建方组织使用方、设计单位和咨询单位对初步的成果文件进行协调和讨论，确定医疗工艺设计成果，作为建筑和施工图设计的输入条件和依据。
2.2.3图纸审核
代建方组织监理、施工单位，对施工图进行审核提疑，设计单位根据审核意见完善设计文件。
2.2.4成果链管理
设计成果需要严格遵守医疗项目医疗工艺流程设计和建筑设计的流程逻辑关系，代建方需组织完善相应的设计成果链。
2.2.5设计管理计划
医疗项目的主设计逻辑和成果链条为：学科规划（概念设计）→一级流程（建筑方案）→二级流程（建筑扩初）→三级流程（施工图）。
直线加速器和其它放射设备项目要在医疗设计成果链的二级流程和三级流程成果之间完成该部分的建筑各个专业的施工图作为“预评价”和“辐射环评”的报审用图，另外需同步完成报审所需要的设计专篇、预评价报告和环评报告。根据评价意见完善的设计图纸，连同审批的评价报告一并作为医疗工艺三级流程设计的条件和施工图设计的输入条件。
2.3设计管控技术要点
2.3.1技术要点
（1）医疗工艺流程需符合医院的发展和资源配置要求，科室内的功能分区要清晰，流程合理，符合使用的功能和工作效率方面的要求，要符合“医院感控”要求。
（2）医疗设备安装条件和运输路径需要满足医疗设备安装要求。
（3）设计要满足建筑防火和疏散要求，人防、井道、设备机房等要设置合理，医疗设备安装和运行所需的建筑、结构、水、空调、电气、信息等各方面的条件满足设备安装和运行要求。
（4）放射防护的做法要符合“预评价”和“辐射环评”的要求。
（5）科室与上下楼层的关系处理要合理，建筑条件等满足要求。
2.3.2管理要点
（1）代建方必须将参与项目建设的各方有效组织，明确各方在项目建设的各个阶段如何参与及各方的权责。
（2）制定相应的成果标准和确认原则；
（3）制定各方都认可和接受的工作计划；
（4）代建方在项目各个阶段，组织各个参与方，从各个层面协调，严格执行之前确定好的权责、原则和计划，推动项目进展。
3直线加速器建设项目的实施管控
直线加速器建设项目成功与否的关键在于能否保证施工质量和医疗设备的正常安装及使用，所以必须详细分析整个实施过程中可能存在风险的部位和步骤，制定科学严谨的管控措施。
3.1交叉审图
施工图完成后，现场实施之前需要再次审核施工图是否能满足放疗设备安装的各个条件，经过参建各方和不同层面的图纸审核后图纸才能真正用于施工。
3.2BIM模拟建造
采用BIM技术可以清晰表达加速机房层高和周围建筑的层高的关系，落实医疗设备安装条件，模拟“直加”设备安装条件在大体积混凝土内的预埋方案、混凝土的浇筑方案、优化混凝土施工图组织方案、核查和落实医疗设备吊装和运输路径，有效化解建设过程中可能存在的风险。
3.3直线加速器机房实施的技术要点
直线加速器机房建造的难点都来自于其在工作的过程中产生高能的X射线和电子线，由此带来的建设难度包括大体积混凝土不能开裂和空鼓，不能有“直线”的预埋管线，建成后不能对混凝土进行开凿或者修改等方面。为达到防辐射的目的，需要从以下几个方面进行有效控制。
（1）混凝土密度管控
对X射线和电子线的放射防护而言，混凝土密度是最重要的参数。南山医院项目直线加速器混凝土强度等级为C35，混凝土供应站根据技术要求需提前对C35 P10混凝土进行试配。
（2）预埋管线管控
进入直线加速器机房内的机电管线都不能是直线形式，需要“折弯”通过。这些“折弯”管道需要在混凝土施工过程中预埋或者预埋套管。
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南山医院“直加”机房预埋图(示例)
（3）大体积混凝土施工缝留设
南山医院项目为保证混凝土浇筑质量同时避免射线贯穿墙体，施工缝留设成“几”字形，外墙底部水平施工缝处设置止水钢板，施工缝新老混凝土交界面凿毛；顶板混凝土采用分层浇筑。
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南山医院项目“直加”混凝土施工缝留设和分层浇筑示意图
（4）直线加速器机房模板支撑体系控制要点
直线加速器机房混凝土体积大而且不能有裂缝，所以在模板选择上必须使用优质模板，支撑体系上必须能承受混凝土及其振捣过程中的“受力”。
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南山医院“直加”混凝土模板支撑示意图
（5）大体积混凝土保温防开裂控制
大体积混凝土浇筑完成后会产生大量的水化热，会导致混凝土内外的大温差，这样会导致混凝土开裂，这些裂缝会极大的削弱混凝土对射线的防护能力，南山医院项目在降低混凝土入模温度、降低水化热、控制混凝土内部和外部约束温度等方面严格管控，以控制混凝土养护期的裂缝。
3.4直线加速器项目实施组织管理要点
南山医院项目在实施阶段，项目实施阶段，代建方牵头组建了由使用方、设计院、监理单位、施工单位、外部专家等各方组成的专项联合工作小组。要求施工单位根据直线加速器项目的特性，编制了详细的专项施工方案，监理单位同样按照直线加速器特性和专项施工方案编制专项监理方案。
4直线加速器设备安装和交付管理
为保证医疗设备顺利的安装，正常安全的投入运行，需要从工艺策划阶段就开始介入，南山医院在医疗设备安装管理上采用了设计阶段的经验输入→施工准备（深化）阶段落实→实施阶段协调组织配合使用方→协调和组织联合调试→组织房屋交付的管理流程和策略。
5结论
医疗和直线加速器项目建设，不能简单的按照一般的建设项目的流程和管理逻辑进行建设管理，建设各个阶段之间的衔接和过渡是建设成功的关键，管理者需要很好的掌握和遵从这一原则。
医疗建设项目的专业管理人员需要认真学习有关的医疗建筑的相关知识，分析并制定科学的工作计划，形成专业的管理团队和知识体系才能建成满足使用要求、符合医疗和建筑规范的优质项目。