刘伟 张苗苗
新疆维吾尔自治区人民医院新疆维吾尔自治区 新疆 830000
摘要：目的本文主要针对血液净化联合早期强化肠内营养支持治疗高脂血症性急性胰腺炎（HAP）的临床疗效进行分析研究。方法选取35例行血液净化+早期强化肠内营养支持治疗（加入ω-3多不饱和脂肪酸）的HAP患者为研究对象，观察治疗后患者腹痛缓解时间、住院时间、临床疗效以及实验室指标、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分等的变化。结果临床总有效率为94.3%。治疗7d后，HAP患者血WBC、中性粒细胞（N）、TG、TC、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血淀粉酶（AMY）及APACHEⅡ评分均明显下降（均P＜0.05）；血清IgA、IgG、IgM及CD3、CD4T细胞亚群等免疫功能指标均明显升高（均P＜0.05）；血清IL-15、IL-18及急性期C反应蛋白（CRP）均明显下降（均P＜0.05），IL-10明显升高（P＜0.05）。结论血液净化联合早期强化肠内营养支持治疗HAP，有利于减轻急性炎症反应，保护肠黏膜屏障功能，提高患者免疫功能，改善患者预后，可在临床推广应用。
关键词：血液净化；早期强化肠内营养支持；高脂血症；急性胰腺炎
引言
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)的病理生理机制中肠道黏膜屏障破坏及促炎因子大量生成是重要的环节，针对上述发病机制，本研究对重症急性胰腺炎患者采用早期肠内营养联合血液净化治疗，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
选取2019年1月至2020年1月在本院消化内科住院行血液净化+早期强化肠内营养支持治疗的35例HAP患者作为研究对象。其中男20例，女15例；年龄22~57（39.1±13.2）岁。HAP的诊断标准：AP的诊断参照中华医学会外科学会胰腺学组制定的AP诊断标准；既往有高脂血症病史；首次就诊，入院时血清TG≥11.3mmol/L或TG5.65~11.3mmol/L但血清可见乳糜样改变。排除胆道疾病、嗜酒、暴饮暴食、肿瘤、细菌感染及药物等原因引起的胰腺炎。
1.2方法
两组患者入院后均进行禁食、胃肠减压、纠正酸碱、调节电解质平衡、液体复苏、抑制胰酶活性、改善微循环、控制血糖等常规治疗，治疗过程中注意对肝肾等重要脏器功能的保护。对照组仅进行血液净化治疗，在基础治疗基础上采用德国费森尤斯床旁血液滤过机(CＲＲT)进行治疗，管路均为一次性管路，滤器采用面积为1．2m2的美国BaxterＲenafloPSHF1200聚砜膜。置换液包括:2000mL生理盐水、500mL5%葡萄糖、10mL10%的葡萄糖酸钙、2mL25%的MgSO4及5mL10%KCl组成。采用前稀释的方法，治疗剂量为50～60mL/(kg·h)，血液流量为150～250mL/h，每日超滤量控制在500～3500mL。采用低分子肝素钠抗凝，每24h对管路进行更换，治疗过程中发现凝血立即对滤器进行更换。观察组在对照组基础上进行早期肠内营养支持，在入院24～48h内，在胃镜引导下置鼻－空肠管至Treitz韧带下30～40cm处，患者无消化道出血、肠瘘、肠梗阻、休克等并发症即可开始进行肠内营养支持，营养物质先采用百普素等短肽类制剂，第1天喂养量为500mL，喂养速度为20～30mL/h，根据胃肠道，每4～24h增加10～25mL。患者可耐受无不良反应后过渡到能全力等整蛋白类制剂，每日以1/4递增至目标喂养量。
同时加以谷氨酰胺颗粒(商品名:新麦林，由成都力思特制药股份有限公司生产，批准文号:国药准字H20040245，规格1g/袋)每天2袋及双歧杆菌胶囊(商品名:培菲康，由上海信谊药厂有限公司生产，批准文号:国药准字S10950032，规格0．21g/粒)每天2粒。在肠内营养支持时注意遵循由少到多、由淡到浓，由慢到快的原则，在输注过程中密切观察患者反应。
2结果
2.1治疗后基本情况经治疗，患者痊愈、有效、无效分别为12、21、2例，临床总有效率为94.3%（33/35）；腹痛缓解时间为（2.7±0.8）d，住院时间为（18.07±5.61）d。
2.2治疗前后实验室一般指标比较治疗7d后，35例HAP患者血WBC、N、TG、TC、BUN、Cr、AMY等指标均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
2.3治疗前后免疫功能指标比较治疗7d后，35例HAP患者各项免疫功能指标均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
3讨论
急性胰腺炎发病机制中，中心粒细胞聚集和蛋白酶水解激活是重要的环节，研究表明，活化的中心粒细胞可以使胰蛋白酶激活，并促使炎性细胞因子生成增加，引起机体处于炎症反应失控状态，促使多器官功能不全发生，而治疗过程中患者长时间禁食，使肠道菌群失调、肠黏膜上皮细胞过度凋亡导致肠黏膜屏障损伤，易发生肠道细菌及内毒素移位，引起肠源性感染及多系统器官功能衰竭。针对上述发病机制，采用早期肠内营养联用血液净化治疗重症急性胰腺炎，观察其疗效。结果显示，三组患者在治疗后CRP、IL-6、TNF-α均逐渐降低，EN组第7天上述指标均显著低于PN组，而HP+EN组在入院后第3、7天上述各指标均显著低于对EN组和PN组，说明早期肠内营养联用血液净化治疗可以减轻重症胰腺炎的炎症反应，可能与早期肠内营养治疗促进肠道蠕动，维持肠黏膜的通透性，减少胰蛋白酶对胰腺及周围组织损伤，抑制炎症介质和细胞因子生成，而血液滤过通过对流和吸附作用非选择性地持续清除中患者体内的炎性介质，平衡体内促炎因子与抗炎因子平衡，维持体内微环境的酸碱平衡。相关医学调查显示重症型胰腺炎患者治疗前后均存在不同程度的抑郁和焦虑情绪。这与该疾病发病猛、病况复杂、病情恶劣、医疗成本高、不良反应率高、死亡率高、身体长期存在不同程度不适等因素有直接关系，焦虑和抑郁作为临床治疗中患者普遍存在的不良情绪，且男性患者抑郁和焦虑情绪相对女性更强烈，因为男性患者通常作为家庭支柱成为家庭主要收入创造者和责任人，在疾病治疗期间不仅面临着疾病的困扰还需要考虑到家庭生活等现实经济问题，使得患者在相关SDS、SAS评分状况较差。本次研究结果显示，治疗后两组SDS及SAS评分均有所下降，但观察组降幅更显著（P＜0.05）。由此可见肠内营养治疗对急性重症胰腺炎患者SAS、SDS评分具有积极作用。综上所述，急性重症胰腺炎患者接受早期肠内营养治疗可有效提升机体营养状况，增强体质的同时帮助患者处理不良情绪，降低SAS、SDS评分，提高治疗预后效果。综上所述，血液净化治疗联合早期肠内营养支持较单独血液净化治疗可明显提高重症急性胰腺炎患者的疗效，其机制可能与联合治疗可降低患者炎症反应、提高免疫功能、改善肠屏障功能有关。因本文样本量小且指标较为单一，取得的结果可能出现部分偏差，下一步将进行进一步加大样本量研究。
参考文献
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