彭家兵 丁建容
成都市龙泉驿区第一人民医院 四川成都 610100
感染性休克是临床上的常见疾病之一，在ICU中的死亡率非常高。有文献报道，感染性休克是造成急性肾损伤（AKI）的主要原因，ICU超过50%的AKI与急性肾损伤相关[1]，并且随着感染性休克的严重程度不断上升，AKI的发病率也逐渐增加，其发病率可高达51-64%[2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗急性肾损伤的重要手段，低血压是其常见并发症。本文叙述一例感染性休克患者在行CRRT治疗过程中发生高血压的护理。
1.一般资料：
患者女，73岁，因“纳差半月，双下肢水肿7天，加重伴发热1天”于2020年4月20日入院。入院诊断：感染性休克、重症肺炎、呼吸衰竭。入院后行气管插管，呼吸机辅助呼吸、右锁骨下深静脉置管，右桡动脉置管，持续动脉内压力监测，予舒普深抗感染、补液治疗、去甲肾上腺素维持血压等。4月20日至23日，每日小便量35—135ml，于4月24日—4月30日行CRRT治疗，每日治疗时长为8—12h，CVVHDF模式，超滤率为40—60ml/kg/h，血流速度为200ml/h。5月1日起，小便量超过1000ml/d，结束CRRT治疗，5月5日停呼吸机拔出气管插管，5月9日转出ICU。患者在进行CRRT后1h其收缩压、舒张压及平均血压水平（143-202 mmHg、78-114 mmHg、95-148mmHg），均高于治疗前1h（82-120 mmHg、42-66 mmHg、51-65mmHg）和治疗后1h（108-156 mmHg、56-102 mmHg、67-118mmHg），现将该病历的护理情况报告如下：
2.护理
2.1生命体征监测 （1）体温监测 感染性休克患者液体复苏早期可能引起低体温[3]，随着病情的发展，感染未有效控制，引起体温上升。（2）心率监测 心率增加快是感染性休克的常见表现，休克初期心率＞100次/分，休克中期心率可＞120次/分。（3）血压监测 感染性休克患者血压常常需要升压药维持，持续动脉内压力监测可根据患者血压情况，实时的调节升压药的剂量。（4）呼吸监测 随着病情加重，呼吸频率随之增快，休克晚期出现进行性呼吸困难、发绀，当给予高浓度吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征，需要采取机械通气治疗。
2.2机械辅助通气的护理 （1）床头抬高30°，床尾抬高14°，预防VAP发生，增加有效循环血量。（2）洗必泰漱口液，每天4次口腔护理。（3）适时吸痰，观察痰液性质、痰量，警惕肺水肿的发生。（4）保持管路通畅，湿化液保持35℃，及时倾倒冷凝水。（5）根据血气监测情况，调整呼吸机参数。
2.3 CRRT的护理 （1）在进行CRRT之前，需对患者进行充分评估。治疗前评估患者的血流动力学情况，适当调节升压药，保障充分的血流可供仪器运行；评估患者的凝血功能，选择适当的抗凝剂。（2）治疗过程中评估患者的血压，及时调整升/降压药的剂量；评估患者的内环境，根据血气监测结果调整治疗处方；评估仪器压力参数值的变化，采取适当的体位，保障仪器有效运行。
2.4血压控制 （1）行动脉置管，实时监测患者血压情况。（2）行CRRT治疗前，使用去甲肾上腺素维持血压在90—120/60—80mmHg。（3）行CRRT治疗时，严密观察患者血压情况，当收缩压升高至140mmHg时开始减低去甲肾上腺素的剂量，直至停用。（4）患者血压持续上升，收缩压＞160mmHg时，使用硝酸甘油静脉泵入，根据血压情况，调整使用剂量，最高可用至6mg/kg/h。（5）若患者收缩压仍不能控制在160mmHg以下时，联合使用乌拉地尔降压。（6）CRRT结束前1h，依次减低硝普钠、硝酸甘油剂量，直至下机前完全停止。（7）下机后继续严密观察患者血压情况，必要时使用去甲肾上腺素维持血压。
3.讨论
感染性休克是临床上常见疾病，病死率高，患者发生感染后容易引起有效循环容量不足、组织器官微灌注急剧降低，从而引起肾脏等器官发生衰竭[4]。保持组织灌注，维持正常血压非常重要。CRRT是治疗急性肾衰竭的重要手段，治疗过程中对患者血流动力学有一定影响，但多数为低血压。该患者行CRRT前后的血压差异很大，治疗前使用去甲肾上腺素静脉泵入控制血压在100/60mmHg左右，患者7次行CRRT过程中均出现血压升高，最高可达202/148mmHg。针对患者的异常血压升高，其原因尚不清楚，而且降压药的效果不理想，需要双联降压，考虑与透析清除部分药物相关。
参考文献：
[1] 甘玉芬.连续性肾脏替代疗法的治疗和护理进展[J].健康大视野,2018，396(06):293.
[2] 朱燕.连续性肾脏替代治疗急性肾衰的疗效及护理方法[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(35):115-116.
[3]张琰,王欣然,张艳. 感染性休克患者液体复苏后低体温及凝血功能异常影响因素分析[J]. 齐鲁护理杂志,2017,23(05):1-3.
[4]区燕云,董秋林,陈世春,黄春梅. 60例感染性休克致多脏器功能障碍综合征患者的抢救与护理[J]. 天津护理,2013,21(03):206-207.