崔子期
解放军总医院海南医院 海南省三亚市 572013
总述：刘轩亭首长是一位99岁高龄患者，患有慢性阻塞性肺疾病，因肺部感染反复住院。此次6月周转入院以来，误吸、排痰无力导致肺部感染、体温上升2次，给予5次支气管镜检查+吸痰+灌洗术，体温下降天数、炎症指标恢复天数及抗生素应用天数较前明显下降。
一、现病史及一般情况
患者刘轩亭，1920年出生，此次因“间断咳嗽咳痰6年”入院，2014年诊断慢性阻塞性肺疾病，其后反复急性发作住院治疗，经抗感染等对症治疗后症状缓解。2020年4月中旬发生误吸，给予长期留置胃管治疗。目前应用无创呼吸机治疗，精神状态一般，体力下降，睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
二、既往史
既往2011年出现房颤，给予胺碘酮等治疗后出现心率减低，诊断为“病窦综合征”，并于2011年11月行起搏器置入术，术后长期服用倍他乐克治疗，目前口服酒石酸美托洛尔12.5mg 2/日。冠心病病史多年，长期服用氟伐他汀、辅酶Q10、单硝酸异山梨酯等药物治疗，病情平稳。高血压病史多年，曾服用培哚普利 2mg 1/日，现已停用，目前血压120-130/60-70mmHg。2014年4月因头晕于我院就诊，诊断为后循环缺血，给予改善循环、营养神经等治疗后好转。2014年12月诊断右侧尺动脉近端血栓栓塞（部分型），经抗凝治疗后好转，目前口服利伐沙班片 7.5mg 1/日。2013年4月17日在我院查血PSA升高，2015年6月17日最高为31.13ug/ml，2015年6月26日行核医学（PET）检查提示：前列腺增大，外周带代谢增高，我院泌尿外科会诊后考虑前列腺癌可能，给予诊断性治疗，口服比卡鲁胺片50mg 1/晚。2019年4月1日，患者诉乳腺疼，查PSA：PSA（总）0.701ng/ml，PSA（游离）0.143ng/ml，泌尿外科会诊，暂停比卡鲁胺口服，每3月复查PSA，2019年8月后给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 3.6mg 皮下注射 1/月治疗。2018年11月在表面麻醉+球后麻醉下行双眼白内障超声乳化+人工晶体植入+玻璃体腔注药术。2019年7月22日行眼科检查时发现“双眼湿性老年黄斑变性”，并于2019年7月24日及7月26日分别行右眼与左眼的玻璃体腔注射，2019年8月26日及27日再次行右眼与左眼的玻璃体腔注射，2019年9月24日及25日第3次行右眼与左眼的玻璃体腔注射。2020年3月24日第4次行右眼与左眼的玻璃体腔注射；1968年曾患“髌骨骨折”。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
三、个人史、婚育史、家族史
生于山东省，目前久居于三亚，无吸烟史、饮酒史。
适龄结婚，配偶90岁高龄，有高血压、糖尿病、肺结核等病史，已育有2男2女，子女健康状况良好。
父母去世，具体不详。有1兄2弟，哥哥死于胃癌，1弟年轻时死于肺结核，1弟体健，家族中无传染病及遗传病史。
四、查体
体温：36.8℃，脉搏：60次/分，呼吸20次/分，血压117/61mmHg，颈软，无抵抗，甲状腺正常无肿大，胸廓正常，肺部听诊呼吸音较弱，双下肺可闻及散在湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。腹软，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。双侧生理反射存在。双下肢脚面轻度浮肿。
五、诊断
1、慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 Ⅱ型呼吸衰竭；2、路易体痴呆；3、双眼湿性老年黄斑变性；4、慢性肾功能不全 泌尿系感染；5、心律失常 阵发性房颤 病态窦房结综合征 人工心脏起搏器植入术后；6、冠心病 稳定性心绞痛；7、前列腺增生 前列腺癌？8、高血压病1级 高危；9、后循环缺血。
六、老年综合评估
患者年龄近百，有高血压、冠心病、心律失常、慢阻肺、Ⅱ型呼衰、慢性肾功能不全等多器官疾病，伴有不同程度呼吸、循环器官功能衰竭。①心脏方面：有人工心脏起搏器植入，既往心律失常，偶有阵发性房颤，给予胺碘酮静滴后，症状在24小时内缓解；冠心病较为稳定，近2年来住院期间无明显胸闷、胸痛等心绞痛急性发作症状；心脏超声（2019-10-8）提示：射血分数67%，肺动脉收缩压44mmHg，诊断考虑左室舒张功能受损，主动脉瓣退行性改变并少量反流，二、三尖瓣少量反流。②肾脏方面：患者长期或临时应用经肾脏排泄的药物繁杂，且长期口服中草药，肌酐水平波动较大。近7年来，肌酐水平波动在71-135 umol/L，近一年来，肌酐波动86-123 umol/L，eGFR 44-64ml/min/1.73m2?。既往使用西替利嗪后，肌酐水平一过性上升至123umol/L（2019-8-30）；应用美平抗生素3天后，肌酐水平逐渐升高至117 umol/L（2020-3-10）；既往长期泌尿系感染，有症状或炎症指标异常时应用喹诺酮类抗生素抗感染治疗。③呼吸系统方面：目前肺部感染多次发生，二氧化碳潴留较严重，尤其近1年下地拄拐活动减少（之前可以拄拐走路、泳池游泳等），坠积性肺炎 肺部感染几率增加，抗生素应用14天以上才能勉强控制感染，后使用支气管镜检查+吸痰后，体温下降天数、炎症指标恢复天数及抗生素应用天数较前明显下降（表1）。
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七、衰弱评估
衰弱被认为是一种重要的老年综合征，指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的综合征。其核心是老年人生理储备减少或多系统异常，外界较小的刺激即可引起负性临床事件的发生。该患者衰弱筛查量表（The FRAIL Scale）评估为4分（疲劳+躯体功能下降+肌力下降+躯体活动量下降）。临床衰弱量表（CFS）评估为等级7-严重衰弱：个人生活完全不能自理，但身体状态较稳定，一段时间不会有死亡的危险（6个月）。
八、营养评估
简易营养状态评估MNA：食量较前只少一点（1分）；过去三个月体重下降情况不知道（1分）；需要长期卧床（0分）；过去三个月有无心理创伤或急性疾病（2分）；精神心理问题（1分）；小腿围32cm（3分）；总和8分（0-7分为营养不良；8-11分有营养不良的风险；12-14为正常）。
九、支气管镜风险及收益
患者长期住院，院内感染风险高，此次6月周转入院以来，因误吸、排痰无力导致体温上升2次，给予抗生素抗感染治疗，后给予5次支气管镜检查+吸痰+灌洗术，体温下降天数、炎症指标恢复天数及抗生素应用天数较前未使用支气管镜明显下降。
风险：支气管镜对于百岁老人风险很高，对于该老人来说比较特殊的有：①老人长期服用抗凝药物，需要根据气管镜检查时间和出血情况，提前停药和及时恢复用药，避免顾此失彼的情况发生；②预防呕吐及误吸，老人消化功能较慢，做气管镜之前，需要从胃管抽空胃液，防止术中因为气管镜不耐受而发生呕吐及误吸的情况；③老人二氧化碳潴留较严重，不能过度使用静脉麻醉，故只给老人做利多卡因雾化吸入，给予气管局部麻醉，在无静脉麻醉的情况下做支气管镜检查，对于术者要求很高。
收益：除了风险之外，支气管镜的检查和吸痰对于老人来说获益很大：①老人自行排痰能力减弱，普通吸痰不能到达气管深部，有时患者痰堵在大气道普通吸痰管触及不到的地方，以及刺激咳嗽仍排不出的地方，支气管镜的吸痰可以解决大气道难以排出的粘痰，避免了痰堵、危及生命的情况；②支气管镜吸出的气管深部的痰，给予痰培养检查后的药敏，可以更加精准找到合适老人的抗生素；③一般做完一次气管镜后，体温即能恢复正常（表2）。
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九、小结
慢性阻塞性肺疾病属于一种呼吸系统疾病，在临床较为常见，秋冬季节是高发时间[1]。肺部感染极易引发慢性阻塞性肺疾病急性加重，进而进行性降低患者肺功能，加重患者呼吸困难，最终提升患者病死率[2]。各种并发症极易在慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染后发生，对患者病情恢复造成不良影响[3]。因此，临床一方面应该规范化综合性治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者，另一方面还应该将有针对性的护理提供给患者，从而有效改善患者肺功能，促进患者护理满意度的提升[4]。
参考文献：
[1]冷建春.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺部耐药细菌感染的中医药治疗探讨[J].中国全科医学,2020,23(27):3457-3459,3465.
[2]李朝晖,李复红,韩蓓, 等.慢性阻塞性肺部疾病合并肺部感染 患者CRP、PCT、TLR4的表达及其临床意义[J].海南医学,2020,31(13):1655-1658.
[3]潘燕蝶,潘小丹,李洁, 等.慢性阻塞性肺疾病继发肺部感染的炎性因子及TLR7/IL-23/IL-17信号通路作用[J].中华医院感染学杂志,2020,30(7):994-998.
[4]陈亮,龚勇,吴旭.硫酸沙丁胺醇联合不同剂量布地奈德混悬液雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察[J].实用医院临床杂志,2020,17(3):151-154.