史顺新
甘肃省武威市凉州医院 甘肃 武威 733000
摘要:目的调查神经外科开颅手术患者肺部感染的现状，分析肺部感染发生的危险因素，为预防和控制院内感染提供依据。方法回顾性分析2018年3月—2019年3月入住某医科大学医院神经外科1022例行开颅手术患者的临床病历资料，根据是否感染分为感染组(48例)和对照组(974例)，应用单因素及多因素logistic回归分析分析患者肺部感染发生的危险因素。结果:脑动脉瘤术后患者肺部感染发生率为26.32%(25/95)。使用机械通气、吸烟、高龄患者组肺部感染发生率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:神经外科术后患者的护理工作重点应侧重预防肺部感染;使用机械通气、吸烟、高龄的患者发生肺部感染风险高，应加强护理。
关键词:神经外科;肺部感染;危险因素;病例对照
研究肺部感染是外科术后患者常见的并发症，不仅增加了患者术后抗菌药物的使用天数，而且延长了住院时间，更严重的是威胁患者的生命质量。国外学者的研究表明，全身麻醉（全麻）术后患者肺部感染的发生率为20.0％。调查结果表明，术后患者合并肺部感染的几率波动在1.30％～18.60％。神经外科作为院内感染的高发科室，其收治的患者具有病情重、病情变化快，不同程度意识障碍，手术难度大、时间长等特点，术后也更易合并肺部感染。漆志民的研究表明，神经外科术后患者肺部感染的发生率最高，达12.20％，且研究证实，全麻术后患者肺部感染的发生率较其他麻醉方式高。因此，为降低神经外科全麻手术患者术后肺部感染的发生率，本研究回顾性分析某医院神经外科行开颅手术患者的临床资料，为进一步预防和监控术后肺部感染提供临床依据。
一、资料与方法
1.临床资料
选取2016年1—12月入住某医科大学医院神经外科的患者1022例，其中颅脑肿瘤患者385例，脑血管疾病患者355例，功能性疾病186例，颅脑外伤患者29例，脑积水患者27例，颅骨缺损患者27例，其他患者13例;男性509例，女性513例;年龄1～87岁，平均年龄(48．38±17．57)岁。纳入标准:具有明确手术指征行开颅手术的神经外科患者。排除标准:入院前已经确诊或处于潜伏期肺部感染的患者。剔除标准:病历数据缺失＞10%的患者。患者或家属签署知情同意书。根据患者是否感染，分为感染组48例)和对照组(974例)。
2.方法采用回顾性分析
方法，在广泛查阅国内外文献，咨询神经外科、呼吸内科专家及医院感染管理专家的基础上制定神经外科全麻手术患者信息收集表，随后借助杏林医院感染实时监测系统收集资料，兼查阅电子病历来完善资料。所收集条目包括患者的年龄、性别、手术类型、手术时间、术后是否给予气管切开、是否合并有慢性呼吸系统疾病，是否具有吸烟史，是否曾住ICU等。
3.统计学方法
将所有数据录入Ｅxcel2010，采用Spss20.0软件对数据进行统计学分析。手术患者的一般资料及术后肺部感染情况采用频数、百分比进行描述性分析，不同患者术后肺部感染情况采用χ２检验，多因素分析采取logistic回归分析，检验水准α＝0.05。
4.手术后肺炎的判断标准
依据卫生部2012年发布的《肺炎诊断》进行手术后肺炎的诊断。患者手术后住院期间发生的肺炎，需同时满足以下３条：（１）行两次胸部Ｘ线或胸部ＣＴ检查（无心、肺基础疾病，如支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病的患者，或术前无肺部感染者，行一次检查），并至少有以下一项，新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、空洞、实变形成。（２）至少符合以下两项，新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；肺部啰音或支气管呼吸音；气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。（３）至少符合以下一项，发热（体温＞３８℃），且无其他明确原因；外周血白细胞计数（ＷＢＣ）＞１２×１０９／Ｌ或＜４×１０９／Ｌ；年龄≥７０岁的老人，无其他明确原因而出现神志改变。
二、结果
1.神经外科开颅手术患者肺部感染基本情况
1022例患者中，有48例患者术后发生肺部感染，发生率为7．44%。
不同疾病患者手术后肺部感染发生情况见表1。
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2.神经外科开颅手术患者肺部感染单因素分析
单因素分析结果显示，性别、年龄、吸烟史、既往病史、使用类固醇激素、使用抗血小板药物、白细胞减少、肝肾功能异常等因素在神经外科开颅手术患者发生肺部感染组和对照组比较差异无统计学意义(均P＞0．05)。患者入院日常生活能力评分(activityofdailyliving，ADL)、入院途径、入住ICU、机械通气、入院GCS评分、营养风险、白蛋白减少、高血糖、高钾血症、非预期再手术、术中追加抗生素、低温治疗、术后输血、气管插管天数、气管切开是神经外科开颅手术患者发生肺部感染的影响因素(均P＜0．05)。
3.神经外科开颅手术患者肺部感染多因素分析以患者是否发生医院感染为因变量，发生肺部感染=1，无感染=0。筛选单因素分析中P＜0．05的因素纳入到多因素logistic回归模型中。将自变量进行赋值，其中入住ICU、机械通气、营养风险、白蛋白减少、高血糖、高钾血症、非预期再手术、术中追加抗生素、低温治疗、术后输血、气管切开赋值标准:否=0，是=1;入院ADL原值代入;入院途径:急诊=1，择期=2;入院GCS:15分=1，12～14分=2，9～11分=3，3～8分=4;气管插管天数:≤2 d =1，3 ～5 d =2，≥6 d =3。
三、讨论
神经外科手术患者为医院感染易感对象，手术后肺炎是神经外科常见的并发症，其发病率在不同的研究中差别较大，等回顾性调查了2009—2012年464例脑膜瘤手术患者，手术后肺炎的发病率为1.3％，Ｌｏ等发现脑出血开颅减压患者手术后肺炎发病率高达４４％，而章洪院等则发现颅脑手术后肺炎发病率为9.8％。本研究结果显示，开颅手术后肺炎发病率为20.23％，与陈丽萍等的研究结果相似（手术后肺炎发病率为23.44％）。研究结果不同可能与研究对象、诊断标准不同有关。气管切开作为开颅手术后改善患者呼吸功能的常见措施，其代价是损伤气道黏膜，破坏呼吸道正常防御功能，使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至丧失，细菌入侵导致肺部感染。巴西的研究显示，神经外科手术后患者在ＩＣＵ监护过程中发生的肺炎与气管切开有关。本次调查中手术后气管切开患者例数不多，但也显示其为手术后肺炎发生的独立危险因素。国内其他学者也报道气管切开是肺部感染的高危因素。
结束语
神经外科患者病情危重、变化快、术后并发肺部感染的风险高，除以上提到的危险因素，术后不合理的镇痛、留置胃管以及口腔护理不佳、吸痰不及时等都有可能增加患者肺部感染的风险。因此，临床实际工作中我们应采取集束化的干预措施，优化术前准备，术中严格遵守无菌操作、执行手卫生，术后及时帮助患者排痰，保持呼吸道的通畅，安全合理使用抗生素方能降低患者术后肺部感染的风险。
参考文献
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史顺新，男，出生1979年05月01日，甘肃省武威市，汉族，本科，毕业于兰州大学，神经外科主治医师