李媛媛
首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100050
摘要：对开展临终癌症患者安宁疗护的必要性、影响因素进行综述，提出实施临终癌症患者安宁疗护的策略，包括：完善症状管理措施、推进预立医疗照护计划的实施、建立健全安宁疗护相关法律政策，旨在为临终癌症患者安宁疗护的发展提供参考。
【关键词】肿瘤患者； 安宁疗护
在全世界范围内，癌症是威胁人类健康的主要疾病之一,癌症发生后,多数患者会因治疗无忘、高额费用而使得身心承受很大痛苦或死亡临近而出现恐惧、不安、痛苦等负性心理,家属过度悲伤等情况,从而降低生命质量,所以要采用有效手段,减轻患者在弥留之际的痛苦,捍卫生命最后的尊严[1] 。而临终期癌症患者由于症状复杂多变且死亡可预期，生存期一般为3~6 个月，所以晚期肿瘤患者是国内目前安宁疗护服务的主要人群。安宁疗护是坚持“以人为本”为原则对临终患者及其家属进行全面的特殊性护理，涵盖生理、心理、精神、社会等多层面需要，目的在于减轻患者在临终阶段的痛苦，让患者在无痛、舒适、安详状态下临终[2]。现将癌症临终患者安宁疗护的研究进展综述如下：
1.开展临终癌症患者安宁疗护的必要性
在临终癌症患者生命的末端，疼痛、呼吸困难、恶液质、梗阻、坏死或感染引起溃烂等并发症的发生严重影响了临终癌症患者的生存质量及死亡质量.因此，针对临终癌症实施个性化的症状评估，合理运用医疗护理等资源，尊重患者意愿进行诊治，实施以人为本的舒适的、有尊严的诊疗护理，并满足患者多样化的需求，从而减少不必要的干预措施，提高生存质量，让病人能够以一种正确的态度面对死亡[6]。
2.我国安宁疗护的发展现状
2.1 台湾安宁疗护的发展
1983年，台湾地区因癌症的致死率最高，开展安宁疗护的初衷是为了服务晚期癌症病人及家属。赵可式博士加入天主教康泰医疗教育基金会，开始推广晚期癌症居家疗护方案，被认为是台湾安宁疗护运动的开端。1990年，台北马偕医院成立台湾第一家安宁病房；1996年成 立“安宁疗护推动小组”，推动“居家安宁疗护试办计划”；2000年通过安宁缓和医疗条例，从法律上保障了晚期癌症病人的治疗[7] 。在2015年的全球死亡质量指数报告显示，我国台湾的安宁疗护排名世界第六，亚洲第一[9]。
2.2 大陆安宁疗护的发展
我国真正意义上的临终关怀起步较晚，1986年《医学与哲学》上发表了“Hospice--垂危病人医院”一文，标志着我国的临终关怀正式拉开序幕；1988年，天津医科大学成立了中国第一家临终关怀中心；1998年在李嘉诚先生的捐助下汕头大学医学院附属第一医院建立了全国第一家宁养医院，推动了我国安宁疗护服务的发展； 2016年，国家卫计委出台《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，突出了安宁疗护的相关内容；截至 2015 年，中国大陆设有安宁疗护的机构便达到 2000 余所，护理院达 300 余所，并拥有安宁疗护医院 7791 所[2]。对于我国庞大的人口基数而言，这样的现状仍然是薄弱和不足 [10]。
2影响实施临终癌症患者安宁疗护的因素
2.1文化因素
在中国传统文化的影响下，“孝道”思想对安宁护理影响。子女应尽敬亲、奉养、侍疾、善终的义务，父母临终时子女常常会陪伴左右，但较少会关注其临终愿望和生命质量[11]；西方国家进行生死教育可以直面死亡，探讨死亡，甚至进入中小学生课程体系，都不会引起明显的心理冲突。
而我国的“优逝”理念尚未普及，很多人恐惧并逃避死亡的话题[12]；因果报应思想对临终患者心理的影响。儒家认为那些不正常的死亡，是与人没有修善进德有关，因为做了坏事，导致不正常的死亡。因果报应的思想为患者造成了巨大的心理压力[11]。因此，加强安宁疗护的公众宣传教育尤为重要。
2.2认知度因素
近几年安宁疗护开始发展．其在临床的发展仍比较缓慢，尚未纳入正规的教育体系，没有专门的生命教育课程设置，无论是病人、家属还是医护人员，安宁疗护的社会普遍认知度较低。医务人员对安宁疗护相关知识的掌握及护理的积极性。老年人与年轻人对于安宁护理的接受度比较高，而中年人对安宁护理的接受度比较低。女性不愿意拖累家人，更愿意接受安宁护理。而男性对待死亡恐惧心理比较大，因此对于安宁护理很难接受[15]。而近年来，我国的公众意识正随着电视、报纸、社交媒体以及口口相传而逐渐提高。
2.3国家政策因素
国家政策对安宁疗护的发展至关重要。国家卫计委下发的安宁疗护相关文件，使得我国开展安宁疗护工作有了政策和法规依据，在未来能够促进我国安宁疗护的发展。但目前我国医疗支付系统并不鼓励医疗机构开展安宁疗护服务，疾病的早期预防和晚期安宁疗护几乎得不到任何医保支持。因此，有学者呼吁，将安宁疗护逐步纳入基本医保范畴，还可引入社会资本，接受慈善募捐和捐赠，鼓励商业健康保险公司开办安宁疗护有关的新险种，多种方式相结合开展安宁疗护[16]
3实施临终癌症患者安宁疗护的策略
(1)对临终患者的护理
癌症临终期的患者会出现疼痛、食欲不振、呼吸困难等不良症状。根据患者出现的症状实施对症处理和舒适护理措施，最终减少患者所承受的痛苦。晚期癌症患者呈现恶液质，应给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。吞咽因难者给予流质饮食，进食宣慢，以免发生呛咳，病情危重者应置胃管鼻饲或静脉输注高营养液[19]。
(2)提供心理、精神支持
癌症是一种对患者的应激源，其在很大程度上危害了患者的心理和社会以及精神方面，对患者进行有效的心理疏导和情感以及社会的支持，尽最大能力对患者的需求进行满足[20]。让家属在亲人在世的最后一段时间尽到自己的义务,在心理上得到一定的慰藉,减轻心理的自责与不安[24]。
3.2加强社会教育,转变观念
要对患者及家属,包括医护人员,加强“优逝”的教育,树立正确的死亡观念,让大众认识到死亡是一种正常的过程,消除他们对死亡的恐惧,追求安静、舒适、有尊严地走完生命的旅程;另一方面普及安宁疗护基本知识,加强安宁疗护的宣传力度和社会引导,倡导大众自 愿接受安宁疗护,营造文明的社会氛围;加强人才培养,建立专业的多学科团队:因此要提高工作人员的综合素质[16]。
4小结
目前,安宁疗护在国内临终癌症患者护理中的应用起步较晚，与国外的差距也较大。我国癌症患者逐年增长，随着社会文明的发展，对安宁疗护的需求愈加迫切。而临终患者的生理、疾病因素、社会文化因素及医务人员缺乏安宁疗护知识等均影响临终癌症患者安宁疗护的发展。因此,应完善临终癌症患者的症状管理、加强教育、推进预立医疗照护计划的实施、建立健全安宁疗护相关法律政策，从而建设和形成具有中国特色的临终癌症安宁疗护模式，以提高临终癌症患者安宁疗护整体水平。
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