黄淑娟 刘初容 刘丽容 陈冰洁
广东三九脑科医院 广东广州 510510
摘要 目的：采用不同稠度梯度的染料进行误吸试验，探讨其评估结果与气切术后脑卒中患者成功拔管的关联性，不同梯度对比探讨气切患者成功拔管条件之一吞咽情况具体满足标准提供循证依据。
方法：100例康复期脑卒中后拔管成功的气切患者在预拔管前72小时依序接受3种不同稠度梯度染料（糖浆样，液体样，布丁样）评估。
结果：脑卒中后气切患者成功拔管且无并发症的100例患者中糖浆样稠度阴性95例，阳性5例；液体样稠度阴性0例，阳性95例；布丁样稠度阴性0例，阳性95例。
结论：染料试验是脑卒中误吸评估中有价值的筛查方法，其中糖浆样稠度染料试验阴性对于气切患者拔管成功的预测存在价值。
关键词 脑卒中；染料；气切；稠度；评估
脑损伤后重症患者因早期救治及维持呼吸功能所需，患者通常留置气管套管，虽然因长期卧床、气道直接与外界相通或卒中后免疫抑制状态等原因[1]，患者容易并发肺炎、导致气管套管难以拔管。气管切开插管患者逐渐增加，神经损伤后吞咽功能障碍导致的口咽或胃部的内容物及其产生细菌的吸入也是肺炎最常见的危险因素，文献报道其发生率为37%—78%[2]。关于气切患者误吸的判断，主要采用染料试验。染料试验：使用食用色素绿色染料配制的液体1—2ml模拟微量口鼻腔分泌物，通过观察24h患者经气管套管咳出或吸出的痰液带有绿色来确定是否存在误吸，操作耗时短，结果判断简单明确，且因染料成分为染色的温开水，量少容易通过痰液排出体外，造成吸入性肺炎风险小，可行性好[3]。染料试验应用于气管切开患者的误吸筛查对于降低患者肺部并发症的发生有效, 且在误吸诊断方面与VFSS比较差异无显著性意义。大多数医院将染料试验阴性作为首要的气管套管拔管指征，染料试验液体状稠度食物阴性才启动堵管拔管流程[4]。虽然染料阴性是安全成功拔管的更好保障，但是通过本人从事气切患者吞咽治疗的工作经验中发现此条件并不是气切患者堵管拔管需绝对满足的必备条件。由于液体流动性大，患者因神经损伤吞咽相关肌群控制差，误吸此类性状食物较多。染料试验没有等级标准，只有阴性、阳性、假阳性三种粗略结果。重症患者达到染料试验阴性的例数很少，而染料试验阳性的患者成功拔管的例数不少。本人结合VVST[5]对染料试验进行改良，探讨重症气切患者可成功进行堵管拔管流程时染料试验达到的标准级别。堵管拔管流程成功标准为：在心电监护下完全性堵管 72h 无不良反应后拔管，拔管后无并发症发生（包括气管瘘口延迟愈合或不愈、拔管后一周内出现吸入性肺炎、呼吸困难需要机械通气辅助呼吸等）。这一研究点具有创新意义。
1资料与方法
1.1临床资料
2019年6月一2020年6月，选择广东三九脑科医院100例脑卒中成功拔管的气切患者。纳入标准：①依据1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的“中风病诊断、疗效评定标准”[4]，1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI证实；②病情基本稳定、意识清楚、无明显视听障碍者；③病程l一3个月；④气管切开及无需机械通气患者；⑤首次发病者；⑥ 气切套管类型为双管类型（具有气囊和声门下吸引管）；⑦非脑干损伤者；⑧拔管成功。
排除标准：①观察中出现自行退出或严重不良事件如脑血管病、急性心梗再发者；②患者死亡；③不符合纳入标准而误入者。④未能完成治疗疗程,中途要求退出的受试者；⑤脑干损伤者；⑥ 气道存在障碍者，例如气道塌陷、声带麻痹、气道囊肿等。
符合标准的病例100例，其中男性43例，女性57例；年龄18—65岁，平均（39±5.6）岁；脑出血者53例，脑梗死者47例。
将患者进行不同稠度梯度染料试验后记录患者堵管拔管及并发症情况。
1.2气囊抽空适应训练
使用注射器进行气囊抽空。适应时间24h。
1.3评估方法
1.3.1染料试验
可耐受气囊放气试验的患者，统一使用2Ml一口量依序由糖浆状、液体、布丁状染料进行试验，每种性状食物3口量；糖浆稠度液体: 在140ml水（室温）中，加入6.4g 顺凝宝（1袋）溶解，搅拌直至均匀。液体-水:在100ml的玻璃杯中装满水（室温）。布丁状稠度半固体: 在140ml水（室温）中，加入12.8g 顺凝宝（2袋）溶解，搅拌直至均匀。糖浆样使用红色染料，液体样使用绿色染料，布丁样使用蓝色染料，分别观察患者情况，首次出现某种稠度食物误吸表现时记录前一种稠度食物的阴性结果。
1.4堵管训练
染料试验评估后，在心电监护下，统一使用截断成一半的莫非氏滴管进行全堵管训练。
1.5拔管流程
进行全堵管训练72h后无不良反应进行拔管。
1.6统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行分析处理。
2结果
脑卒中后气切患者成功拔管100例数中糖浆样稠度阴性95例，阳性5例；液体样稠度阴性0例，阳性95例；布丁样稠度阴性0例，阳性95例。见表1。
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3讨论
气切患者中有 2.0% ～ 5.0% 将出现拔管困难。气切套管拔除的最初指征之一包括：可吞吐唾液，可看出吞咽功能对气切患者的拔管影响密切。但在临床中发现，很多重症气切患者满足可吞吐唾液（液体类）的可能性很小，在未满足的情况下尝试堵管成功的例数很多。由以上数据，可发现糖浆样性状食物染料阴性结果与气切患者成功拔管之间存在着关联性，糖浆样稠度染料试验阴性对于气切患者拔管成功的预测存在价值。考虑到长期插管对患者的功能修复来说不佳，抽空气囊、堵管训练的时机对于患者气切康复是很重要的。吞咽功能的具体诊断标准对训练具有重要的指导意义，因此，收集记录脑卒中患者成功堵管拔管时染料试验结果，总结吞咽情况与气切患者堵管拔管成功率的联系，探讨满足气切患者拔管更为精准的吞咽功能条件，具有较为重要的研究价值。
参考文献：
[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组 . 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075—1078.
[2] Cook D,Mandell L.Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]. Chest, 2000,117(4 Sup-pl2):195S—197S.
[3] tube feeding for enteral nutrition[J].Gastroenterology,1995,108(4):3—21.
[4] 周君桂，染料试验在重症康复病房气管切开患者误吸筛查中的应用［J］．中国康复医学杂志，2018，33(3) : 337 － 339
[5] 廖喜琳,钟美容, 蔡超群等. 标准吞咽功能评估及预见性护理对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响[J].中国老年学杂志,2015,2(8):2036-2038.