许坤 黄金波 王莉 朱明久
淮南东方医院集团总医院 安徽淮南 232000
摘要
目的：观察万古霉素联合阿米卡星作为经验性抗感染方案对腹膜透析相关性腹膜炎的治疗效果。
材料与方法：收集 2017年1月至2018年6月淮南东方医院集团总医院肾内科收治的49例次发生腹膜炎的腹膜透析患者的临床资料，观察患者的治疗转归。
结果：腹膜透析相关性腹膜炎治愈率93.9%，仅3例腹膜炎患者退出，均改为血液透析，无死亡病例。
结论：万古霉素联合阿米卡星，因其价格低廉、细菌耐药率低，较易获得，且疗效肯定、使用安全，可用于基层医院腹膜透析中心腹膜透析相关性腹膜炎的初始经验抗菌治疗。
关键词：腹膜透析相关性腹膜炎；万古霉素；阿米卡星；残余肾功能；
Efficacy of vancomycin combined with amikacin in the treatment of Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis
Xu kun,Huang jin-bo,Wang li,Zhu ming-jiu Department of Nephrology,general Hospital of Huainan Eastern Hospital
Objective: To observe the effect of vancomycin combined with amikacin for the initial therapy of peritonitis.
Materials and methods: Collect clinical data of 49 cases of Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis in general Hospital of Huainan Eastern hospital from January 2017 to June 2018,and observe the treatment outcome.
Results: The cure rate of peritoneal dialysis-related peritonitis was 93.9%, Only 3 patients withdrew from peritonitis, change to hemodialysis,no Patient died.
Conclusion: Vancomycin combined with amikacin, because of its low price, low bacterial resistance rate, easy to obtain, definite curative effect, Safety, can be used for the initial therapy of peritonitis in primary hospital.
Key words: Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis; vancomycin; amikacin; residual renal function
腹膜透析是终末期肾脏疾病肾脏替代治疗方式之一，具有操作简单、易于管理、价格相对低廉、利于残肾功能保护等优势，在世界范围尤其是发展中国家得到了广泛的应用[1]。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析治疗的主要并发症，是持续非卧床腹膜透析患者退出腹膜透析及影响其生存率的重要原因[2]。2016年9月国际腹膜透析协会（The International Society For Peritoneal Dialysis,ISPD）再度更新了关于腹膜透析相关性腹膜炎的防治指南[3]。指南建议各腹透中心应根据本中心致病菌谱及药敏试验制定经验性抗感染治疗方案。本研究观察2017年1月至2018年6月淮南东方医院集团总医院肾内科使用万古霉素联合阿米卡星作为经验性抗感染方案对腹膜透析相关性腹膜炎的治疗效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料：研究对象为2017年1月至2018年6月我院收治的49例次发生腹膜炎的腹膜透析患者，男性19例次，女性30例次，年龄20～81岁，平均51岁。原发病分别为：慢性肾小球肾炎31例次，糖尿病肾病14例次，高血压肾病3例次，高尿酸血症1例次。
1.2 腹膜炎诊断标准：依据国际腹膜透析学会腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准[3]：（1）腹膜炎症状、体征：腹痛、透出液浑浊和（或）发热；（2）透出液中白细胞数>100*106/L，多核白细胞百分比>50%；（3）透出液细菌培养阳性。符合以上3条中的2条即可诊断。
1.3 标本留取方法：严格无菌操作，无菌注射器抽取腹膜透析透出液5mL送透出液常规检查，再抽取10mL注入血培养瓶送检致病菌培养及药敏试验。
1.4 统计学处理：采用SPSS19.0 统计软件，计量资料数据以± s表示，计数资料以%表示。
2 结果
2.1 病原菌分布及构成比： 31例次腹膜透析相关性腹膜炎患者培养阳性，培养阳性率为62.3%，其中混合细菌感染1例（致病菌难以分类鉴定）。共分离出致病菌30株，革兰阳性菌25株（83.3%），其中金黄色葡萄球菌7株，表皮葡萄球菌 6 株，溶血葡萄球菌 4株，人葡萄球菌3株，草绿色链球菌、沃氏葡萄球菌、头状葡萄球菌、母鸡肠球菌、革兰阳性杆菌各1株；革兰阴性菌5株（16.7%），其中大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、食神鞘氨醇杆菌、肺炎克雷伯杆菌、黏质沙雷菌各1株。
2.2 致病菌的药敏结果：革兰阳性球菌对利奈唑胺、万古霉素、利福平100%敏感，对头孢唑啉敏感率分别为45.8%（见表1）；革兰阴性菌例数较少，对阿米卡星、亚胺培南、复方新诺明耐药率均为0（见表2）。
表1 革兰阳性球菌药敏结果
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2.3 转归：46例次腹膜炎患者治愈，治愈率93.9%，3例腹膜炎患者退出，均改为血液透析，3例退出腹膜透析后行维持性血液透析治疗，未再行腹膜透析治疗。无死亡病例。
3 讨论
腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析常见且严重的并发症，可导致大量蛋白质从腹腔中丢失，也会损伤腹膜的微细结构，导致腹膜功能的改变，甚至出现腹膜对水和毒素的清除功能衰竭，是腹膜透析技术失败和转为长期血液透析的主要原因。我院腹膜透析中心使用万古霉素联合阿米卡星作为经验性抗感染治疗方案治疗腹膜透析相关性腹膜炎，2017年1月至2018年6月腹膜炎治愈率达93.9%，且无死亡病例。
2016年9月国际腹膜透析协会（ISPD）再度更新了关于腹膜透析相关腹膜炎的防治指南，ISPD指南建议培养阴性率<20%[3]，我中心直接将腹透液注入血培养瓶送检，致病菌培养阳性率62.3%。培养阳性率未达到指南要求，提示培养的技术有待进一步改进。指南推荐标准的培养方法：将腹透液在3000r/min离心15min，在沉淀物中加入无菌0.9%氯化钠注射液进行再悬浮后，接种到血培养瓶中，以提高培养阳性率，下一步在临床工作中可采用此方法。同时加强腹膜透析患者教育，出现发热、腹透、腹透液混浊等腹膜炎症状及时就诊，避免自行使用抗生素。陈芳等研究认为[4]:培养阴性腹膜透析相关性腹膜炎可能预示着不良预后。Hausmann等[5]通过鲎阿米巴样细胞溶解物(LAL)试验检测内毒素的方法证明多数培养阴性者为革兰氏阳性菌所致腹膜炎，同时Yoo等[6]对腹透液中的核酸进行PCR方法检测，认为多数培养阴性腹膜炎实际上由金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起。
近年来，因广谱抗生素的大量使用，导致致病菌谱改变，革兰阳性球菌仍然是主要致病菌[7-9]，我中心资料显示，致病菌以革兰阳性球菌为主（83.3%），与文献报道基本一致。指南建议经验性抗感染治疗需覆盖革兰阳性（G+）和革兰阴性（G-）菌，建议使用万古霉素或一代头孢菌素覆盖革兰阳性（G+）菌、氨基糖苷类或三代头孢菌素覆盖革兰阴性（G-）菌。由于中国存在抗生素的过度使用的情况，患者革兰阳性菌对于头孢类抗生素的耐药率在逐年升高[10]。我院药敏试验结果提示革兰阳性球菌对头孢唑林的敏感性为45.8%，对利奈唑胺、万古霉素、利福平100%敏感。
残余肾功能直接影响着腹膜透析患者体内溶质清除效果，有助于患者维持营养状态，清除炎性因子，提高清除效能，改善患者内分泌代谢紊乱，与患者病死率高低关联密切，对患者生存情况产生着深远影响[11]。有文献指出使用万古霉素前后，残余肾功能的改变较使用头孢唑林无明显差异[12,13]。同时Sunil V. Badve等[14]研究表明：使用氨基糖苷类抗菌药物治疗腹透相关性腹膜炎不影响患者残肾功能。朱琳等[15]研究认为：致病菌对头孢唑林有不同程度的耐药，且革兰氏阴性及革兰氏阳性菌对第一代头孢均存在较高耐药性，治疗过程中需根据药敏结果或病情及时调整抗生素，存在延误病情风险。国内文献报道[16-18]，使用万古霉素联合抗G-菌β内酰胺类抗菌药物（如哌拉西林他唑巴坦、3代头孢菌素）初始治疗有效率在77.3%～82.7%。本中心在腹膜炎初始治疗中选择万古霉素联合阿米卡星，治愈率93.9%，疗效优于万古霉素联合抗G-菌β内酰胺类抗菌药物。
综上所述，万古霉素联合氨基糖苷类，因其价格低廉、细菌耐药率低，较易获得，且疗效肯定、使用安全，可用于基层医院腹膜透析中心腹膜透析相关性腹膜炎的初始经验抗菌治疗。
参考文献
1.Finkelstein FO,Abu-Aisha H,Najafi I,et al.Peritoneal Dialysis in the developing world Recommendations from a symposium at the ISPD meeting 2008.Perit Dial Int,2009,29(6) :618-622．
2.方小敏，方舒，胡玉生，等.腹膜透析相关性腹膜炎患者易感病原菌及耐药性分析.临床合理用药，2015,8(8): 25-26．
3.Li PK, Szeto CC, Piraino B,et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment.Perit Dial Int,2016,36(5):481-508.
4.陈芳，董骏武，熊飞.培养阴性腹膜透析相关性腹膜炎的预后探讨.中国中西医结合肾病杂志，2011,12(6):519-521.
5.Hausmann MJ,Yulzari R,Vorobiov M,et al．Sporadic culture-negative peritonitis in peritoneal dialysis patients-absence of endotoxin in dialysate.Nephron Clin Pract,2008,108 (1) :c1-c4．
6.Yoo TH,Chang KH,Ryu DR et al.Usefulness of 23S rRNA am-plification by PCR in the detection of bacteria in CAPD perito-nitis.Am J Nephrol,2006,26(1) :115-120．
7.Kim DK,Yoo TH,Ryu DR,et al.Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center’s experience over one decade. Perit Dial Int,2004,24:424–32.
8.Zelenitsky S,Barns L,Findlay I,et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis-related peritonitis from 1991 to 1998.Am J Kidney Dis,2000, 36:1009-1013.
9.Huang ST，Chuang YW，Cheng CH，et al．Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis.Clin Nephrol, 2011,5:416 -425．
10. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manual of clinical microbiology. 8th edition[M]. Washington DC: AMS press,2003: 422?433.
11.田其生.不同残余肾功能对腹膜透析患者透析效能及病死率的影响.实用中西医结合临床，2018,18(8):71-73.
12.晏焕青，李芸，保永军，等.腹膜透析相关性腹膜炎经验用药分析.中华肾脏病杂志，2011,27(12):899-902.
13.王婵媛，吴永贵，齐向明，等.万古霉素联合美罗培南作为腹膜透析相关性腹膜炎经验用药的疗效分析. 临床肾脏病杂志，2015,15(2):86-89.
14.Badve SV,Hawley CM,McDonald SP,et al.Use of aminoglycosides for peritoneal dialysis-associated peritonitis does not affect residual renal function.Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1): 381-387.
15.朱琳，谢光亮，包瑾芳，等.糖肽类抗生素与头孢唑啉等其他类抗生素初始治疗腹膜透析相关性腹膜炎的Meta分析.临床内科杂志，2016,33(1):46-49．
16.董雪，任天舒，孙飞龙，等. 腹膜透析相关性腹膜炎初始经验抗菌治疗方案研究.临床军医杂志，2017,45(3):300-303.
17.邓行江，黄洁平，何建发，等.两种经验治疗方案治疗腹膜透析相关腹膜炎的疗效比较.中国血液净化，2016,15(7):350-352.
18.袁铮，许戎，董捷.?不同经验抗菌方案治疗腹膜透析相关性腹膜炎的疗效比较.中华肾脏病杂志，2014,30(1):6-10.