范军1，刘泽，张宏旭指导：张曽譻1
（1.天津市中医药研究院附属医院，天津,300120）
摘要:文章从病因病机、辨证论治、治疗经验等几方面对张曽譻教授诊治甲状腺肿瘤进行论述。张教授认为本病与脑密切相关，指出本病的始因为“精明失养”，创造性提出“治脑为本”的治疗大法，从而达到调节甲状腺功能的目的，治疗该病疗效显著。
关键词：甲状腺肿瘤、瘿瘤、精明失养
张曽譻教授是是全国名老中医专家学术经验传承工作指导老师，全国名老中医专家工作室导师，天津市首批名中医，从医五十余载，在甲状腺疾病的治疗方面积累了自己独特的临床经验。张老在祖国医学整体观念和辨证论治思想指导下，改变传统的疗法，提出甲状腺疾病与脑密切相关，从而创立了“精明失养”、“心脑同治”的学术思想体系。张老认为“甲状腺病在脑，而不在腺体本身”，在病因病机、治疗法则、遣方用药等方面都有独到的见解及很深的造诣。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，特将张师治疗甲状腺肿瘤的经验总结，介绍如下。
1病因病机
甲状腺是人体非常重要的内分泌器官，甲状腺肿瘤是临床常见的肿瘤之一，其起病隐匿，不易察觉。西医在治疗此类疾病时主要方法包括放射治疗，手术治疗，基因治疗等，治疗效果较好，但复发率较高，无法根治。现代研究表明，中医药对甲状腺肿瘤从根本治疗，有着较好的抑制作用。甲状腺肿瘤隶属于中医“瘿瘤”的范畴，主要临床表现为颈前喉结两旁结块肿大[1]。瘿瘤最早记载于隋代巢元方所著《诸病源候论·卷三十一》“瘿瘤等病诸侯”；宋·陈无择的《三因极—病证方论》将瘿病分为血瘿、气瘿、筋瘿、肉瘿、石瘿五种类型。甲状腺肿瘤则隶属于肉瘿和石瘿，“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿”，肉瘿为甲状腺的良性肿瘤，包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、腺甲状腺瘤等，肿块柔韧而圆，随吞咽上下移动；石瘿指的是甲状腺的恶性肿瘤，肿块坚硬如石，高低不平，推之不移。
中医学对瘿病的认识拥有很长的历史，历代医家认为瘿病的病因主要与先天禀赋体质、七情内伤、饮食失调及水土失宜等密切相关。《吕氏春秋·尽数篇》中指出“轻水所，多秃与瘿人”，说明瘿病的发生与患者所居住的地方有密切的关系，患者水土失宜及饮食失调，会影响脾胃自身的功能，致使脾胃失去了健运的能力，不能运化水湿，水湿聚而成痰，从而影响了气血的运行，日久发展成为瘿病。《圣济总录》曰“瘿病妇女多有之，缘忧患有甚于男子也”，由于长期愤怒或忧思郁虑，导致肝气不舒、气机郁滞、失于条达，气机阻滞，推动无权，气无力推动津液运行，则津液汇聚成痰，气滞导致的痰凝，壅结于颈前，则形成瘿病，进而使甲状腺组织发生了病变，一步步发展称为肿瘤。因此，情志失调是瘿瘤最主要的致病因素，各种原因产生的气、火、痰、瘀等病理产物作用于作用于人体，导致脏腑，经络的功能失调，病理产物气滞、血瘀、痰凝等交阻于颈前，聚而成形，日久则发为瘿瘤，其病情消长与情志密切相关。
张师在此基础上进一步指出“治病必求于本”，找准该病的发病原因以及发病机理是确立治疗方法和正确处方遣药的关键，认为“甲状腺病不在腺体本身，而在脑”[2]。本病有日久渐渐发作和突然经受刺激而发作两大类，病因都与精神因素有着密切关系；“脑为精明之府”，因为情志内伤引起精明失养，继而累及有关脏腑，从而变成了一种恶性循环。因此，张老提出本病的始动因素为“精明失养”（脑神经功能紊乱），该理论突破了传统中医学对甲状腺疾病的病因病机为“气滞、血瘀、痰凝”的认识，独创性地提出了该病治疗大法以“健脑”为本以及创立了“从脑论治”的学说，通过改善脑部疲劳，来调节脑垂体的功能，从而达到调节甲状腺功能的目的[3]。
2辨证论治
《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生”。本病最主要的临床特征是颈前结块肿大，初起结块可随吞咽动作而上下，触之多感觉柔软、光滑；病程日久则表现为肿块质地较硬，或可扪及结节，甚至表现为推之不移。甲状腺肿瘤主要分为肉瘿和石瘿两种类型。肉瘿的主要表现是喉结两旁有半球形的肿块单个或多个，皮色如常，随吞咽动作上下移动，表面光滑，按之不痛，摸之略有颤动感，同时兼有多汗、心悸、胸闷、心情急躁月经不调等症状，肉瘿的常见证型包括阳虚寒凝、肝脾郁结、气郁化火、气血瘀滞等。石瘿是以颈前肿块坚硬如石，凹凸不平，推之不移为主要表现的恶性肿瘤，石瘿的常见证型包括痰凝毒聚证、痰郁气结、毒热蕴结、瘀热伤阴等。《济生方·瘿瘤论》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。情志失调是该病最常见的诱因，疾病的最重要因素是肝郁气滞。
因此，历代医家认为该病常见中医证型包括气滞、痰浊、血瘀、气虚、火郁等，治疗原则以疏肝解郁为主，佐以化痰、活血、清火之法，在疏肝理气的基础上配伍软坚散结，养阴清热、活血化瘀之品。
张师经过多年的临床实践，在《素问·通评虚实论》：“精气夺则虚”的基础上，认为甲状腺肿瘤的发生虽与七情内伤有关，但其病根本在于脑。长期的愤怒或忧郁愁闷，使肝气郁滞，进而气血津液郁结凝滞，久聚成痰，痰气血交阻，聚结于颈前而发为瘿瘤，其始皆为“精明失养”[4]。张师提出甲状腺肿瘤的治疗关键应在“脑”，并以“健脑宁心，柔肝滋肾”为甲状腺肿瘤的基本治疗法则，配制的经验方“甲安液”。甲安液组成为茺蔚子、生黄芪、枸杞子、苦参、白芍、玄参、生地黄、桂枝、生牡蛎、土贝母、山慈菇、谷精草。方中茺蔚子活血通络，益精养血，行中有补；生黄芪、生地黄、玄参、枸杞子滋阴益气，扶正固本；牡蛎、山慈菇、土贝母软坚散结；桂枝、白芍、苦参调和营卫，宁心安神。在甲安液基础上酌情加入海藻，昆布，能够进一步加强软坚散结之功效，张师同时指出海藻、昆布二药含碘量较高，故而提出在使用过程中，应注意监测甲状腺素水平，以免导致甲状腺激素代谢紊乱。3病案举偶
王某，女，56岁，初诊日期：2020年4月19日。患者3个月前无明显诱因突然发现颈部肿大，就诊于天津医科大学总医院，甲状腺功能：TSH0.26min/L，B超示：甲状腺左侧叶中下部实质内可见一大小约19mm*16mm*14mm的椭圆形稍高回声团，界清，内回声不均匀，确诊为甲状腺良性腺瘤。症见：颈部肿大，心悸乏力，平素易激动，寐差，舌质红、苔黄腻、脉弦数。证属肝肾阴虚，痰热互结，治以健脑宁心柔肝滋肾为法，药予张曽譻教授经验方“甲安液”口服，处方如下：茺蔚子15g，生黄芪30g，枸杞子30g，苦参30g，白芍10g，玄参20g，生地黄10g，桂枝10g，生牡蛎30g，土贝母30g，山慈菇30g，谷精草15g。14剂，水煎服。
二诊（2020年5月3日）：药后患者颈部肿物较前减小，心悸乏力缓解，夜寐欠安，舌质红、苔黄腻，脉弦数。上方加女贞子10g，墨旱莲10g以滋补肝肾。28剂，水煎服。
三诊（2020年5月31日）：患者颈部肿物明显缩小，无明显烦躁心悸乏力不适，纳可，夜寐安，二便调，故继服原方。28剂，水煎服。
四诊（2020年6月28日）：患者颈部肿物消失，舌淡红苔白，脉滑。B超检查提示：甲状腺形态正常，未发现结节。甲状腺功能测定指标正常。随访至今，未复发。
按：本案患者平素易激动，日久肝气失于条达，气郁化火，酿液为痰，且气机郁滞，津液失于输布，聚而成痰，痰气火互结于颈前遂发本病；肝肾亏虚心失所养而见心悸、夜寐差；肝木乘土，脾失健运而见乏力；舌质红，苔黄腻，脉弦数皆为肝肾阴虚、痰热互结之症。治以张教授经验方“甲安液”，以达到健脑为本，柔肝滋肾之功。坚持服药4个月，患者颈前肿物消失，进一步印证了张师提出的甲状腺疾病病因在脑及“精明失养”“心脑同治”的理论。
4体会
随着现代生活节奏的加快和生活压力的增大，甲状腺肿瘤的发病率在逐年提高，给人们生活及社会经济带来极大的影响。张师治疗甲状腺肿瘤时十分注重辨证论治，认为治疗疾病的关键是把握疾病的根本病机。中医学称“脑为精明之府”，该病的发生虽与七情内伤有关，病因涉及气滞、痰浊、血瘀、气虚、火郁等多种，但其治疗关键还应在“脑”，为“精明失养”。治疗以“健脑宁心，柔肝滋肾”为基本法则，并辅以疏肝理气、活血化瘀、软坚散结之法。历代医药文献在药物归经和治疗法则中虽均未提及过脑，但近代著名医家施今墨在治疗脑卒中时，常以茺蔚子，生蒲黄为伍，张师在多年临床中，治疗缺血性脑病亦常用茺蔚子与相关药物相配屡获显效，黄芪重用、土贝母等药物皆为张师所推崇的治疗甲状腺肿瘤的要药。此外，张师尤为重视患者的心理疏导，帮助患者调整心态、稳定情绪，“善医者，必先医其心，而后治其身也”；同时要帮助患者建立健康的饮食习惯和良好的生活方式，有助于疾病的治疗，预防复发，与祖国医学“治未病”之理念相契合。张师在中医整体观念、辨证论治的基础上，依“精明失养”之理论，以健脑宁心为法则，在多个方面治疗本病，从根本上调节皮质、脑垂体和甲状腺功能，有效地改善甲状腺肿大等临床症状，在治疗甲状腺腺瘤方面取得的显著的疗效。
参考文献：
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2003:315.
[2]任明.张曽譻教授治疗甲状腺结节经验[J].天津中医药,2020,37(2):179-181.
[3]张曽譻.张曽譻辨治内科杂病[M].北京：人民军医出版社,2014:27.
[4]倪偲维.张曽譻教授特色学术思想及临床应用[J].光明中医,2017,32(17):2474-2475.
作者简介：范军（1973-），男，天津，副主任医师，硕士，研究方向：中西医结合治疗肾病及内分泌疾病。