杨胜烨 颜敏（通讯作者）
胜利油田中心医院皮肤科 山东 东营 257000
胜利油田中心医院皮肤科 山东 东营 257000
摘要：【目的】对皮肤镜在几种皮肤肿瘤诊疗中的应用总结分析。分析比较皮肤镜用于诊断这几种皮肤肿瘤的特异性和敏感性，以及对手术切除的指导意义。【方法】收集我院皮肤科病房及门诊黑色素瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌、日光性角化、脂溢性角化、神经纤维瘤6种皮肤病例226例，分别行肉眼、皮肤镜及病理诊断，用皮肤镜确定手术边界指导手术切除并分析。【结果】皮肤镜对226例皮肤肿瘤诊断的平均灵敏度73.38%，平均特异度90.5%，诊断符合率92.92%。皮肤镜观察肿瘤边界与单纯肉眼观察相比平均符合率68.58%，当切缘位于皮肤镜确定的肿瘤边界外侧1mm时12%标本有肿瘤组织残留，当切缘位于皮肤镜确定的肿瘤边界外侧3mm时3%标本有肿瘤组织残留，当切缘位于皮肤镜确定的肿瘤边界外侧4mm时未见肿瘤组织残留。【结论】皮肤镜对皮肤肿瘤的诊断和良恶性鉴别诊断上有良好的价值。在手术切除方面有较好的指导意义，可以确定切缘，减少复发和创伤。
关键词：皮肤镜 皮肤肿瘤 应用分析
1、资料与方法：
1.1收集病例：收集我院皮肤科病房及门诊自2018年1月至2020年7月期间，皮肤表现为丘疹，斑块，溃疡、结节等的病例226例，其中皮肤黑色素瘤20例，基底细胞癌65例，鳞状细胞癌5例，日光角化60例，脂溢性角化73例，神经纤维瘤3例。男126例女100例，年龄从87到15岁，皮损直径从6cm到2cm不等。
1.2诊断：先由皮肤科资深医师肉眼诊断，然后做皮肤镜检查，给出诊断。切除组织送做病理检查，与病理检查结果比较，分析皮肤镜的析敏感性、特异性。
1.3手术切除：行手术切除时，先用肉眼确定术野并标记，再用皮肤镜特征确定肿瘤边界，按皮肤镜确定的术野外5mm切除病变组织，分别取皮肤镜标记边界外1mm，3mm,4mm处3，6，9，12点位的组织行病理学检查，以确定有无残存肿瘤组织。
2、结果：
2.1各种皮肤肿瘤的皮肤镜表现：
2.1.1 恶性黑素瘤（MM）：不对称色素性毛囊开口、菱形结构、环状-颗粒样结构和灰色假网状结构。[3 12]
黑色素瘤临床照片 黑色素瘤皮肤镜照片 黑色素瘤病理照片
2.1.2 基底细胞癌（BCC）：往往不含色素网，可有大的蓝灰色卵圆巢、多发灰蓝色小球、叶状结构、轮辐状结构、树枝状血管扩张和溃疡等特征中的最少一种表现。[1 12]
基癌临床照片 基癌皮肤镜照片 基癌病理照片
2.1.3 鳞状细胞癌（SCC）：为红色背景上有球、点状血管扩张，表面有不透明的角化性黄白色鳞屑， 可有轻微糜烂。[5 12]
鳞癌临床照片 鳞癌皮肤镜照片 鳞癌病理照片
2.1.4神经纤维瘤：黄褐色、圆形、分散性、Lisch结节[8]
神经纤维瘤临床照片 神经纤维瘤皮肤镜照片 神经纤维瘤病理照片
2.1.5日光性角化病(AK)：1级可见基底假网状红斑；2级表现为基底假网状红斑上见多发毛囊角栓和玫瑰花瓣征，即“草莓结构”； 3级基底红斑，[6 12]表面角化鳞屑明显；色素性光线性角化病皮损表面鳞屑及角化不明显，大部分区域见灰褐色点、球状色素，部分区域基底红斑呈假网状结构，[11 12]其上见个别毛囊角栓。
日光性角化临床照片日光性角化皮肤镜照片日光性角化病例照片
2.1.6脂溢性角化（SK）：可见 多发粉刺样开口、粟粒样囊肿，[10 12]球点状、发卡样血管扩张；脑回样结构；肥指征等[4 12]
脂溢性角化临床照片 脂溢性角化皮肤镜照片 脂溢性角化病理照片
2.2 皮肤镜与病理检查结果：226例皮肤镜诊断结果与病理对照，其中16例不正确，诊断准确率92.92%。（210/226）诊断正确率经卡方检验，有显著差异（Χ2=4.51 p<0.05）。诊断不符合率7.08%（16/226）,其中黑色素瘤2例，基底细胞癌3例，鳞状细胞癌2例，日光角化4例，脂溢性角化4例，神经纤维瘤1例。灵敏度与特异度比较见表1四格表。
2.3手术切除：皮肤镜观察肿瘤边界与单纯肉眼观察相比，226例患者中有155例（68.58%）观察结果一致，71例（31.41%）结果不一致。当切缘位于皮肤镜肿瘤边界外侧1mm时，226例患者中有45例（20%）提示肿瘤组织残存，而904个切缘标本中有108个（12%）标本提示肿瘤细胞阳性；当切缘位于皮肤镜肿瘤边界外侧3mm时，226例患者中有10例（22.06%）提示肿瘤组织残存，而904个切缘标本中有27个标本（3%）提示肿瘤细胞阳性。患者标本的整体肿瘤阳性率与切缘标本的肿瘤阳性率比较，差异有统计学意义（ p<0.05）。当切缘位于皮肤镜肿瘤边界外侧4mm时，226例中均未见肿瘤组织残留。手术切缘与病理结果见下表2。
表1皮肤镜灵敏度与特异度分析表
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表2皮肤镜辅助手术切缘病理检查结果
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讨论： 皮肤镜是临床与病理之间的桥梁，近几年皮肤镜技术近几年迅猛发展，应用范围越来越广。我们利用皮肤镜研究皮肤肿瘤的特点，减少临床肉眼误诊率，提高了临床诊断率，又避免了不必要的病理创伤，[2]尤其是面部皮肤病的皮肤镜应用更是为面部肿瘤性疾病的诊断和治疗带来新的技术。 面部皮肤角质层和表皮较薄，真皮内的血管和噬黑素细胞更容易在皮肤镜下得以反映，[11]以往诊断皮肤肿瘤只有做病理，但在面部美容部位病人轻易不愿行创伤性检查，可以先用皮肤镜诊断，对病变的诊断和切除的必要性先进行评估，以减少不必要的损伤，但是这几种皮肤肿瘤是否都适合皮肤镜检查，各有多大的特异性及敏感性，通过我们的研究有了理论上的指导。虽以前有人分析过，但分析疾病种类有限。我们对更多种皮肤肿瘤进行了分析，为临床提供更多疾病的参考价值。皮肤镜用于皮肤肿瘤的诊疗有明显优势，通过我们的研究，本组皮肤肿瘤的皮肤镜诊断正确率92.92%，平均灵敏度73.38%，平均特异度90.59%，比肉眼诊断有较大优势，可以避免盲目活检及过度治疗导致瘢痕增生，黑色素瘤、日光角化等有一定的恶变率，皮肤镜可无痛动态监测，早期诊断治疗，同时还可弥补病理单个视野的缺陷。但是对皮肤神经纤维瘤的灵敏度不高，对皮肤鳞状细胞癌的特异度也只有50%，故这两种疾病皮肤镜的意义小于其他几种皮肤肿瘤。另外皮肤镜在手术指导上的应也逐渐被人重视。以前手术治疗只是肉眼判断切除范围，存在切除不彻底，存在残余肿瘤细胞导致复发的可能性，现在我们利用皮肤镜确定术野，可以比肉眼更好的发现残存细胞，更精准地切除病灶，提高治愈，减少复发，减少创伤，尤其对面部美容部位的皮肤肿瘤的意义更大。
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