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广东三九脑科医院 广东广州 510510
目的：探讨语言情态激活法结合经颅直流电刺激在失语症患者中的应用摘要 目的：探讨语言情态激活法结合经颅直流电刺激在失语症患者中的应用。方法：选取于广东三九脑科医院治疗的失语症患者1例，分别在治疗前、A、B、C期后评估患者言语表达能力，其中A期行常规的言语治疗；B期在常规的言语训练基础上增加经颅直流电刺激治疗；C期则在常规治疗语言治疗中采用创新手段语言情态激活法(MODAK)结合经颅直流电刺激治疗，每期治疗2周。结果：言语训练前患者自发言语表达、复述、命名能力、书写和计算能力受损较严重；A期后患者听理解能力文字阅读理解能力提高；B期后患者听理解、复述能力改善较明显；C期后患者的自发语、听理解、复述、命名和计算能力均有明显改善。结论：语言情态激活法结合经颅直流电刺激能有效提高失语症患者语言能力
关键词：失语症；经颅直流电刺激；语言情态激活
近年来对失语症患者语言任务的非侵入性大脑刺激研究不断兴起，笔者查阅了大量文献，发现国内各医院对于运动性失语的语言治疗有以下几种：应用传统的Schuell刺激疗法和交流效果促进法、旋律疗法等[1]。但对语言情态激活法( MODAK)结合经颅直流电刺激( tDCS)在基底节性失语的应用尚未见报道。本文病例发现将语言情态激活法结合经颅直流电刺激治疗在改善运动性失语患者的命名能力、复述、及句子的表达能力有显著疗效，为以后的失语症治疗提供了新思路。
1 资料与方法
1.1临床资料
患者，女性，63岁，初中文化，家庭主妇，右利手，首次发病，因“言语表达障碍伴右侧肢体运动障碍半年余”入院。8个月前患者晕倒在地，后遂即送往医院，头部CT检查示：“左侧额叶大面积血肿”，临床诊断为脑出血、高血压病（3级，极高危）。次日全麻下行“经神经导航辅助下行左额叶血肿钻孔外引流术”，术后综合康复，遗留语言表达和右侧肢体运动障碍。经汉语失语症标准检查患者的自发语为非流畅型，复述能力、命名、文字朗读能力均严重受损，具体检查结果见下表1。
1.2方法
1.2.1语言检查方法
采用汉语失语症标准检查评估系统，检查患者的自发语言、听理解能力、复述能力、命名能力、序列语、文字阅读理解能力、文字朗读能力、书写能力、计算能力9大测试项目，除听理解能力、文字阅读理解能力及命名能力有4个子测试项外，其余每个项目均为3个子测试项，共30个。
1.2.2实验设计
采用A-B-C设计，即在患者A期、B期、C期后分别对失语症患者进行语言评估，每期治疗时间均为2周。
A期干预措施是常规的言语治疗，主要采用传统的Schuell刺激疗法治疗失语症患者。如采用听句子-指图，字词-图的匹配、执行1步指令的训练，提高患者的听理解能力；采用文字的提示、口型的模仿和提示、看图命名，训练患者命名和复述能力。每周治疗5天，持续2周。
B期在常规的言语训练基础上增加经颅直流电刺激治疗。治疗仪器为zN型智能电刺激器（武汉亿迈科技有限公司，武汉），采用Rhoton[2]体表定位法，将tDCS的阳极均置于患者左侧Broca区，阴极位于对侧肩部。根据国际脑电图10-20系统电极放置法，确定T3-Fz-Cz之间的交叉点[3] 为Broca区，刺激量为1.1mA，每日一次，每次20min，每周5次，（共10次）。
C期在常规治疗语言治疗中采用创新手段语言情态激活法(MODAK)结合经颅直流电刺激治疗，刺激部位、方式及治疗时间和B期相同。
1.3统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用率表示（%），采用非参数配对Wilcoxon检验，显著性检验水准为0.05，P<0.05表示差异具有统计意义。
2 结果
言语训练前患者自发语言得分5/30，听理解得分12/40，复述得分3/30，命名得分3/40，序列语3/40，文字阅读理解得分3/40，文字朗读得分6/30，书写能力5/30，计算能力得分3/30.检查结果提示患者的自发言语表达、复述、命名能力、书写和计算能力受损较严重。经A期治疗后，患者仅有听理解能力、文字阅读理解能力提高；经B期治疗后患者的听理解和复述能力改善较明显；经C期治疗后患者的自发语、听理解、复述、命名和计算能力均有明显改善，如表1所示。
表1汉语失语症标准评价相关结果
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*言语治疗前失语评分分别与A,B,C期治疗后相比较
3 讨论
患者为左侧额叶出血，以口语表达障碍为突出特点，听理解和口语理解相对较好，呈非流利型口语，复述、命名、阅读及书写不同程度受损。语言功能的康复是脑卒中患者功能康复中重要的一环，目前国内主要的语言训练为传统的Schuell刺激疗法，而语言情态激活法（MODAK）是在传统Schuell刺激疗法上进行创新，通过完整的语言形式来促进暂时受到干扰的语言模式。其具体操作步骤分为：图片展示=听力理解+选择图片+手功能（即患侧手的辅助书写）；整理字卡=阅读+选择图片+手功能；字卡的复位=阅读+理解+手功能；图画的复位=理解+选择图画+手功能；抄写字词；独立书写。MODAK激活疗法相对于Schuell刺激疗法而言，更多的是关注语言的整体恢复模式，通过听、说、读、写等这些完整的语言激活语言活动，从而改善患者的听理解、口语表达及阅读理解和书写能力的恢复。本例病案在听理解能力训练的基础，充分调动患者语言能力、执行能力、听觉、视觉等各方面参与，同时刺激额叶的表达性语言中枢，促进口语的表达。经颅直流电刺激（tDCS）是一种低电流量、无创无痛刺激大脑皮质的技术，主要通过改变皮质神经元的活动及兴奋性而诱发脑功能变化。卒中后语言的功能恢复取决损伤侧后左侧大脑半球语言通路的完整性和两侧大脑半球的相互作用。研究证明使用阳极直接刺激左额叶，使得病变周围区未受损的皮质神经元的兴奋性增高，改善了患者的命名能力。另一研究证明由于tDCS存在的长时效应，诱发了有效的、长期存在的局部和远隔部位皮质活动的改使得与左顶叶相联系的左额、颞叶也得到激活，使得书写得到较大的改善，而书写功能的改善又可影响语言的表达，所以当MODAK激活法结合经颅直流电刺激是否能更进一步地改善运动性失语患者口语的表达，为临床研究提供一个创新亮点。
[参考文献]
[1] 李红玲，刘亚玲，任力等. 脑卒中患者言语功能障碍的发生及影响因素[J].中国康复医学杂志, 2003, 18(8):473-475.
[2] 汪洁, 吴东字, 宋为群, 等. 双额叶在线经颅直流电刺激对失语症图命名的作用[J].中国康复医学杂志, 2014, 29(1):31-35.
[3] 孙丽, 江钟立, 林枫, 等. 语义导航策略训练对失语症患者词汇命名泛化效应的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2011, 33(11):830-833.
[4] 肖露，魏凤芹，牟谷粤，等.经颅直流电刺激对脑卒中恢复期Broca失语患者图命名能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（11）：810-813.