吴群
马鞍山市中医院 安徽省马鞍山243000
摘要：张大炯主任以大钟穴为主穴治疗中风后足下垂内翻的学术思想和特色疗法。基于多年临床经验，张主任提出在治疗中风后遗症时“大钟无补法”“重泻大钟”的独到见解，认为中风患者肢体症状应称为“挛痿”，病机为“阴急阳缓”，针对患侧下肌出现的足下垂内翻，应“扶阳抑阴”、即扶助阳经经气，抑泻阴经经气，以达纠正矫偏。文章从大钟穴定位、操作手法、临床应用等方面详解。
关键词：张大炯；针灸；足下垂
张大炯主任从医多年，学贯中西，师古而不泥古，善于总结临床经验，开拓创新，穴位定位、主治以及手法有着独到的见解。笔者有幸跟师随诊，想将张大炯主任针灸治疗中风后足下垂的临场经验进行总结并介绍如下。
1定位
《针灸学》对大钟穴的定位为:太溪穴下0.5寸稍后，当跟腱内缘处。张大炯主任认为该定位方法的描述有含糊不清、模棱两可之嫌。因“太溪下0.5寸”及“稍后”都无法精确描述穴位准确位置，给初学者带来极大的困惑。精准取穴是保证针灸疗效的第一步，因此，张大炯主任据自己多年临床经验及西医解剖知识提出大钟穴的新的定位方法：跟骨上缘及跟腱前缘凹陷中。张大炯主任从纵横两个方面对大钟穴进行了精确的坐标定位，这与杨甲三教授的腧穴取穴规律“三边(骨边，筋边，肉边)”“三间”（骨间，筋间，肉间）的观点不谋而合。杨大炯教授的取穴方法使得其在临床应用时取穴精确，简便易见。
2操作方法
直刺0.3-0.5寸，于天部寻气。采用三才寻气法。行提插泻法，以泻阴经经气，以患者出现窜，动，抽震感为度。
3典型病例
患者，男，55岁,2019年8月3日出诊，患者主诉：右侧肢体不遂3月余。患者4月晨起时无明显诱因出现右半身活动不便，口角歪斜，颅脑CT扫描示左基底节区及脑干梗死，入院后进行对症治疗。3个月后，症状有所缓解，遗留右下肢的足下垂足内翻，行走需要借助拐杖，呈划圈步态。为了治疗这一症状前来求助张大炯主任。张大炯主任初诊：神情，精神尚可，语言表达欠清，右肢肢体不遂，偏瘫步态，纳寐可，二便调，舌暗红，苔腻，脉弦滑。查体示：右上肢肌力4级，腕指关节活动可，精细动作差，右下肢肌力3级，踝背伸活动差，右巴彬斯基征（＋）。诊断：西医诊断为脑梗死后遗症；中医诊断为中风偏瘫。病机：痰湿蒙窍，瘀阻脑络。治则：醒神开窍，通经化痰活络。在运用醒脑开窍针刺法治疗中风的同时，重点解决患者足下垂内翻的问题。应“抑阴扶阳”，即泻阴经经气。针刺取患侧大钟穴，足临泣，胫前三针；腾跃（个人经验穴，外踝尖上4寸，胫骨前肌中点），足三里，丰隆。每天针刺治疗一次，每周六次。操作：重泻大钟穴，丰隆平补平泻，余穴补法。一周后，患者右下肢足踝部僵硬感减轻，力量增强，嘱其适当功能锻炼，行走时均衡足底受力方式。2019年8月15日患者二诊，患者足踝趾活动较前改善，步态稳定性提高。坚持针刺两个月后，患者可主动独立缓慢行走，足下垂步态明显改善。
4体会
脑卒中临床康复根据Brunnstrom分期主要分为以下六期：
分期 运动特点 上肢 手 下肢
1 无随意运动 无任何运动 无任何运动 无任何运动
2 引出联合反应、共同运动 仅出现协同运动模式 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动
3 随意出现的共同运动 可随意发起协同运动 可有钩状抓握，但不能伸指 在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲
4 共同运动模式打破，开始出现分离运动 出现脱离协同运动的活动：肩0度，肘屈90度的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直情况下，肩可前屈90度；手臂可触及腰骶部 能侧捏和松开拇指，手指有半随意的小范围伸展 在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑动。足跟不离地的情况下踝可背屈
5 肌张力逐渐恢复，有分离精细运动 出现相对独立于协同运动的活动：肩前屈30-90度时，前臂可旋前旋后；肘伸直时肩可外展90度；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头 可做球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展 健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈
6 运动接近正常水平 运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≦5秒） 所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差 在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻
足下垂内翻常出现在Brunnstrom分期的第2期，为防止患者出现肌痉挛，应予适当康复治疗、功能锻炼。张大炯主任据多年临床经验，总结中风肢体偏瘫为“挛痿”。临床患者多为“既挛又痿”，即肌力低而同时肌张力高的状态。张大炯主任认为手足三阴、三阳经经气恢复不均衡，常以阴经经气为主为先，阳经经气恢复迟缓，进而表现出“阴急阳缓”的状态，上肢为“挎篮手”，下肢为足内翻足下垂之症。张大炯主任指出这与中医“先脏后腑”“先阴后阳说”是相符的。《尚书》:“论道经邦，燮理阴阳”。《老子》:“万物负阴而抱阳”。《淮南子》:“始造人之时，化生阴阳”。《素问》:“阴阳者，天地之道也”。从上述可以看出自古以来，在论及阴阳时，都是先阴后阳，而没有阳阴之说。张大炯主任同时指出人类生命产生于女性，在羊水孕育，女为阴，水为阴，婴儿出生应为阴中出阳，故阴为先阳为后。针对下肢的“阴急阳缓”，张大炯主任提出“先阴后阳，扶阳抑阴”的治疗原则，即以泻阴经为主为先，补阳经为辅为后。
查阅中医古籍可知下肢经筋力量主要体现在肾经与膀既经。《素问·经筋》:“足太阳之筋…上结于躁，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘……”，“足少阴之筋邪走内躁之下，结于踵，与太阳之筋合……”这一观点还可从“醒脑开窍”针法的下肢主穴中可见一斑:委中，三阴交(软瘫期)，复溜(硬瘫期)。委中，复溜分别为膀胧经和肾经腧穴，张大炯主任指出三阴交虽为脾经腧穴，但其进针是与皮肤成45°角，斜向后刺，实为借助了肾经经气。
针对足下垂足内翻，张大炯主任局部选取大钟穴，重泻以泻阴经之拘挛。《释名·释形体》:“踵，钟也，钟聚也”钟同踵，《释名》:“足后日跟，又谓之踵”，故大钟穴可治疗足跟局部疾患。大钟为肾经络穴，《灵枢·经脉》:“足少阴之别，名日大钟，当踝后绕跟，别走太阳”’肾经从大钟别出，络属膀肌经，’肾与膀胧经相表里，针刺大钟可同时调节两经经气。《灵枢·经筋》指出:“足少阴之筋与太阳之筋合”大钟穴还可同时疏通两经经筋之气。根据扶阳抑阴的治则，运用提插这一富于运动手法重泻大钟，有泻无补，以出现抽动为度，“阴主静，阳主动”，下肢抽动实为阳经经气被激发的表现，故而起到纠偏矫正，均衡阴阳之功效。