1.李静 2.左嘉玮 1.魏明丽 1.徐芳
1. 淮安市第二人民医院胃肠外科 江苏淮安 223002
2.大理大学临床医学院 云南大理，671003
摘要：目的 患者术后早期下床活动是加速康复外科发展中的重要组成部分，本文研究品管圈活动在腹腔镜胃肠手术患者术后24小时内离床活动中的影响。方法 选择2018年12月至2019年8月期间收治的80例行腹腔镜胃肠肿瘤手术的患者，按入院时间顺序进行随机分组，对未实施品管圈活动的对照组40位患者术后24内离床活动率低进行原因分析，针对真因采取相应护理措施，并且在试验组40例患者中实施，对比分析两组患者术后24小时离床活动率的差异性。结果 试验组40位患者术后24小时内离床活动率明显优于对照组，活动率由22.5%提高到75%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 实施品管圈活动后，患者术后24小时内离床活动率明显提高，效果显著，可在临床推广。
关键词：品管圈；腹腔镜胃肠肿瘤手术；加速康复外科；术后24小时内离床活动率；集束化干预
Abstract：Objective：Early out of bed activity is an important part of the development of Enhanced Recovery After Surgery. This paper studies the influence of quality control circle activity on out of bed activity within 24 hours after laparoscopic gastrointestinal surgery. Methods: From December 2018 to August 2019, 80 patients who underwent laparoscopic gastrointestinal tumor surgery were randomly divided into two groups according to the time sequence of admission. The causes of the low rate of out of bed activity within 24 hours in the control group without quality control circle activity were analyzed. The corresponding nursing measures were taken in the 40 patients in the test group for the real cause. The difference between the two groups of patients 24 hours after surgery was compared and analyzed. Results: The activity rate of 40 patients in the experimental group was significantly higher than that in the control group within 24 hours after operation, and the activity rate increased from 22.5% to 75%, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: After the implementation of quality control circle activities, the rate of out of bed activities of patients within 24 hours after operation was significantly improved, and the effect was significant, which could be popularized in clinical practice.
Key words: Quality control circle; Laparoscopic gastrointestinal tumor surgery; Enhanced Recovery After Surgery; Rate of out-of-bed activity within 24 hours after surgery; Cluster intervention.
加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）是指通过循证医学证据对围手术期治疗采取的一系列优化措施，以减少或减轻患者的生理和心理创伤应激，从而达到加速患者术后康复的目的［1］。目前，国外加速康复外科在腹部手术，尤其是在结直肠癌和胃癌手术中已取得了理想的治疗效果［2］。在临床实践中，患者往往受传统观念的影响，认为术后应卧床休息，早期活动会导致伤口裂开，因此而不愿意早期下床活动[3]。因此,采取有效的护理干预措施指导患者术后早期下床活动对患者快速康复有着重要意义。为此，我们通过品管圈活动来解决患者术后离床活动问题。
一、资料与方法
1、一般资料
选取2018年12到2019年8月在我院胃肠外科行腹腔镜胃肠道肿瘤手术的患者，共80例，其中男性48例，女性32例，胃肿瘤27例，肠道肿瘤53例，按入院时间顺序进行随机分组，每组40例，年龄范围42-80岁，平均年龄64.6±8.7岁。本研究经淮安市第二人民医院伦理委员会审核同意。
入选标准：①充分了解并自愿加入本研究，签署知情同意书；②年龄介于18-80岁之间；③生活自理能力评分70分以上无精神疾病及心肺肾等重要脏器疾病者。两组患者在年龄、文化、性别、胃肠道肿瘤类别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2、方法
对照组患者行常规术后护理，试验组患者在常规术后护理上联合品管圈活动护理措施。
2.1品管圈活动
（1）成立品管圈小组：从科室中选取9名高水平、高素质医护人员组成品管圈小组。
（2）主题选定：通过多次开会讨论，最终确定以“提高腹腔镜胃肠肿瘤患者术后24h内离床活动率”为本次活动主题。术后24小时指患者术后回室安置到病床开始计算24小时，离床包括床上坐起、站立、行走和椅子入座[4]。
（3）明确现状及原因：主要问题为患者行动不便、护士专科知识缺乏、宣教形式单一、患者切口疼痛、患者传统观念影响、无患者下床活动流程、标准不完善、引流管未二次固定、护士工作量大、医护沟通不足。
（4）真因验证：遵循现场、现物、现实三个原则，查阅相关文献，统计相关现场数据，对得出的要因进行真因验证，绘制柏拉图得出患者行动不便、护士宣教形式单一、护士专科知识缺乏、患者切口疼痛为真因。
（5）对策拟定及实施：针对真因，采取集束化干预护理措施。
2.2集束化干预护理措施
（1）采用多元化宣教模式
①制作图文并茂的宣传手册发放与患者、开辟健康教育专栏。
②制作围手术期相关健康教育视频放于移动护理查房机中术前指导患者观看。
③录制下床活动“三步曲”教学视频上传科室公众号，患者可随时用手机观看，完善宣教设备，年龄大的患者可以通过床边宣教设备观看。
④采用医护共同体宣教模式，医师宣教护士加强。
⑤在病区定期开展健康教育座谈会，请医师讲解术后康复相关知识与方法。
（2）整理更新专科知识，进行培训及考核
①成立科室加速康复小组，确定人员架构及任务。
②更新完善相关知识，修订围术期护理流程，制定下床活动评估流程。
③医护共同学习，专项培训及考核。
（3）改良固定方式，创新活动工具，制定下床活动方案
①使用3M弹性柔棉宽胶布带“人字法”固定胃管、使用3M弹性柔棉宽胶布带“E字型”固定引流管并制作图册方面随时学习。
②全员头脑风暴设计多功能病员服和可放置输液瓶及引流袋的可移动输液架。
③制定明确的、结构式的早期下床活动方案，指导患者开展循序渐进的早期活动，要求胃肠道肿瘤患者术后在上午、下午和晚上各进行一次活动，以坐立和行走为主，制作活动量表置于病人床尾与一级护理巡视单并列放置，有效的提醒每位医护人员关注患者活动情况。
（4）正确评估疼痛，掌握自我解痛方法
①请麻醉师对全科护理人员培训有关多模式镇痛方法。
②规范疼痛护理措施。
③制作符合我科情况的疼痛评分卡片指导患者正确评估疼痛及自我解痛方法。
3.评价指标
（1）记录患者术后首次下床活动时间，统计离床活动时间小于24小时患者人数，根据公式：腹腔镜胃肠肿瘤患者术后24小时内离床率=监测期间腹腔镜胃肠肿瘤患者术后24h内离床活动人数/监测期间腹腔镜胃肠肿瘤患者术后总人数×100%，计算患者术后24小时内离床率。
（2）使用淮安市第二人民医院满意度考查评分表评价两组患者满意度，满分100分，得分越高，表现患者对护理满意度越高。
（3）统计患者术后排气排便时间、住院时间，评价术后24小时内离床活动对胃肠道功能恢复的影响。
（4）记录肺部感染、深静脉血栓发生情况，评价术后24小时离床活动对术后并发症发生率的影响。
4.统计学分析
所有数据信息均使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，利用（±S）表示计量资料，组间比较采用t检验，利用（%）表示计数资料，组间比较采用2检验。P<0.05表示两组数据差异有统计学意义。
二、结果
1. 与对照组比较，试验组患者术后24小时内离床人数增多，离床活动率增高，组间差异有统计学研究意义（P<0.05）（表1）。
表1两组患者术后24小时内离床活动情况
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2.品管圈活动后，患者及家属对术后护理满意度明显提高，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组患者对术后护理满意度情况
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3.集束化护理措施实施后，患者术后首次下床活动时间、首次肛门排气时间、术后住院时间均较对照组缩短，两组差异有统计学意义（P<0.05）；术后肺部感染、深静脉血栓形成发生较对照组比较无明显差异（P>0.05）（表3）。
表3 两组患者术后相关情况
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三、讨论
1.品管圈活动可以提高患者术后24小时内离床活动率
术后疼痛、行动不便、宣传形式单一等为患者术后早期活动的主要障碍，若不采取措施，极易对患者康复造成影响。本期品管圈针对以上原因，丰富了宣教模式，对护理人员专科及技能培训，改良术后引流管、胃管、营养管、深静脉置管等多种管道的固定方式，并设计出多功能病员服及可移动输液架，统一术后疼痛评估工具等，提高了患者离床活动的自主性，从而改善患者术后24小时内离床活动率低的现状。
2.品管圈活动可以促进患者术后胃肠道功能恢复，加速患者康复进程
术前进行个体化综合评价，制定详细的护理方案，术后正确评估患者疼痛，运用多形式镇痛能很好的减轻患者疼痛，鼓励患者尽早活动，避免因疼痛长时间卧床，导致伤口周围组织粘连、下肢深静脉血栓等并发症，患者尽早下床活动，能够有效加快血液循环，促进伤口愈合，缩短疾病愈合时间［5］，从而促进患者术后康复速度，更好的为加速康复过程提供系统化、专业化、个体化的护理。
3.品管圈的实施有利于提升患者对护理工作的满意度
品管圈活动丰富了护理人员的专科理论及技能操作相关知识， 提高护理人员分析问题，解决问题的能力。在日常护理过程中，将快速康复理念贯穿整体，形成主动护理与患者主动参与相结合的护理模式，提高护理质量，改善患者术后生活质量，减少住院患者因术后并发症而导致的费用增加、住院时间延长等问题，加速患者康复进程，提高患者满意度，增加社会效益，提升医院整体品牌形象。
参考文献
［1］Slim K.Laparoscopy within fast-track or within enhanced recovery after surgery[J].Ann Surg,2014,259(2):e24.
［2］朱丽.品管圈在提高快速康复患者早期活动依从性中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21(15):1819-1821
［3］李智,龚姝.加速康复外科理念下促进腹部手术患者术后早期下床活动的研究进展[J].中国护理管理,2019,(1):142-145
［4］刘林.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J]. 中华护理杂志,2013,48(4):368-370
［5］傅晓玲.快速康复外科护理干预对宫腔镜手术患者术后疼痛及康复的影响[J].基层医学论坛,2019,23(24):3501-3502.