周能章、刘光政、王学兰、张家庆、周永杰、杨舒婷
南华县人民医院 云南 楚雄州 675200
【摘要】分析总结我院胸痛中心2年来实施的15例STEMI院前溶栓情况。通过实践进一步证明了STEMI院前溶栓可明显缩短再灌注时间、提高溶栓再通率、降低死亡率、救治效果较好，可操作性、适用性强，适合基层版胸痛中心推广实施。STEMI再灌注策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时给患者进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗方法，其再灌注效果不亚与急诊PCI。各项数据均显示，患者在院前进行积极有效溶栓治疗效果比入院后溶栓的效果更好。与院内溶栓疗效相比,院前进行积极有效的溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间< 120分钟的患者。
【关键词】STEMI、院前溶栓、实践
1、院前溶栓的流程与方法：随着社会发展及生活方式的改变，我国急性心肌梗塞的发病率上升、急性心肌梗塞已严重威胁我国人民健康。对于我们山区为主的县，对急性心肌梗塞救治难度进一步加大、往往因心肌缺血再灌注时间较长、心肌坏死严重、并发症重，再灌注后心功能受损、救治效果下降、死亡率上升，为此、我院2018年申报通过了中国胸痛中心基层版认证、确定了溶栓+转运的再灌注策略、积极开展静脉溶栓及院前溶栓，取得了较好的效果，现就我院2018年5月至2020年6月2年间所实施的15例院前溶栓病例做流程介绍及效果分析。
1.1院前溶栓的准备：按《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识》对120医护人员开展规范的ACS诊疗流程及知识培训，心肺复苏、气管插管、心电监测、电除颤、电复律等技能培训，静脉溶栓规范用药、并发症处理等知识培训、使每一个120班组形成一支溶栓小组团队。院前救护车接诊到STEMI患者后为患者选择那种再灌注治疗策略时应依据以下原则：(1)附近有可行PPCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI的，则可以优先选择PPCI策略及时对患者进行救治；(2)对于发病早期的患者，即使转运的时间非常短，但是立即溶栓策略也优于进行延迟急诊PCI。
1.2救护车设备药品的配备：每辆救护车配有铲式可移动担架，车载氧气、心电除颤监护仪、喉镜、气管导管、复苏气囊、及转运呼吸机、1代溶栓剂或3代溶栓剂、肝素、肾上腺素、多巴胺、、去甲肾上腺素、阿托品、利多卡因，钾剂、镁剂等急救药物，近期还配备了车载冰箱用于保存溶栓药物，随车携带胸痛患者时间管理表、溶栓筛查表、静脉溶栓知情同意书等规范表格，并据实填写签字。
1.3溶栓的实施：
1.3.1心梗诊断的确立：大多数STEMI患者有各种心血管疾病的病史，当疾病发生时，疼痛可放射至颈部、下颌、左臂甚至左手指等部位。关于它的诊断可以依据缺血症状(持续胸痛)以及12导联心电图(最好是18导联)可进行确诊。
当出现疑似发生STEMI的患者，需要尽快启动心电监测，以便发现有无危及生命的心律失常等情况出现，必要时要迅速进行电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。我院实行楚雄州人民医院胸痛中心（标准版）、南华县人民医院胸痛中心（基层版）、乡镇卫生院、村卫生室4位一体的协同救治体系，村卫生室、乡镇卫生院胸痛患者完成心电图检查、通过云心电网络终端上传、或微信平台上传，病人未到、信息先到，经远程病史会诊、心电图会诊，确立急性ST段抬高型心肌梗死诊断。对于已经确诊为STEMI的患者，需要尽快启动再灌注治疗。如果出现心电图表现不确定或没有足够的证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，需要进行重复的心电图检查，最好的方法就是能够与既往的心电图记录进行对比，进而快速进行确诊。对于确诊的患者需要在10分钟内服用统一备发的“心梗一包药”，由120带齐药品出诊实施救治或乡镇卫生院外送、120出诊、两车交会对接实施救治，经溶栓筛查、有适应症、没有禁忌症、预计D_to_B时间>120分钟的签署溶栓同意书、实施静脉溶栓。溶栓过程中沟通楚雄州人民医院，绕行县医院、州医院急诊科、心内科（三绕行模式），直达导管室，第一时间冠脉造影评估、介入治疗。
1.3.2溶栓步骤：规范的双抗采用阿司匹林300㎎+氯吡格雷300㎎+瑞舒伐他汀20㎎，或者阿司匹林300㎎+替格瑞洛180㎎+瑞舒伐他汀20㎎，监护管理好心率、心律、血压、呼吸，溶栓地点可选择救护车上溶栓、乡镇卫生院内溶栓，把整个溶栓、转运过程纳入监护可控范围，确保患者安全。抗凝有利于溶栓再通或再灌注，可缩短总缺血时间，1代溶栓药没有组织选择性、可不用肝素抗凝，3代溶栓剂在确诊STEMI后10分钟静脉推注普通肝素4000单位，后给予12单位/Kg/h，静脉泵入，经充分肝素化后可提高溶栓再通率。溶栓药足量应用，尿激酶2.2万单位/Kg体重，或尿激酶原50毫克，其中20毫克+生理盐水10ml静脉推注，30㎎+生理盐水90ml静脉滴注、半小时滴完，溶栓后复查心电图。
2、溶栓效果的监测分析：
我院实施的15例STEMI院前溶栓病例有男性10例、女性5例，平均年龄61.4岁，使用尿激酶8例、尿激酶原7例，15例均通过楚雄州人民医院冠脉造影评估，溶栓再通10例、未通5例，溶栓再通率66.7%，通过实施院前溶栓、使再灌注时间平均缩短了49分钟，救治效果较好，其中一例并发消化道出血，其余无严重并发症、实践证明筛查把握好适应症，严格规范按流程及指南用药，溶栓前后监护管理好生命体征，院前溶栓是安全可行的。
讨论：通过州、县、乡、村四位一体化胸痛救治体制机制的建立及实施，加强120急救中心的建设及培训，实践STEMI院前溶栓取得良好效果，值得基层版胸痛中心的推广应用。
【参考文献】
[1]：中国医师协会胸痛专业委员会《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》，2018.4.25
[2]：国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第二版）》，中国医学前沿杂志（电子版）2019.11（1）：40-65.