蔡海英 裘灵洁 徐晓霞
古华医院 上海 201499
2020年1月-3月上海首批援鄂医疗队护士
新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病，致病因子是一种新型的 β 冠状病毒[1]。目前，新冠肺炎已知的主要传播途径为呼吸道飞沫和密切接触传播，也存在气溶胶传播和粪口传播的可能[1]。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。所以，做好危重新型冠状病毒肺炎患者的临床护理尤为重要。本文回顾援鄂期间收治的第一位危重新冠肺炎患者的临床资料，总结护理方法和经验，以期为新冠肺炎的护理提供参考，进一步提高护理质量。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女性，49岁，湖北本地人，于2020年1月1日无明显诱因下出现胸闷、气促，活动后气促加重；伴间断发热，体温在38℃左右波动， 伴腹泻纳差；10天后出现咯血，粉红色痰液，无整口咯血，1月17日至武汉市某医院就诊，予头孢唑林及利巴韦林治疗，地塞米松抗炎，查WBC5. 1x109/L, 淋巴细胞1. 08 x109/L, 胸部CT提示两肺散在斑片状感染，未规律治疗，症状未好转，1月22日去武汉市另一家医院就诊，拟“重症肺炎”收治入院，入院时SP02 20-30%, 予以头孢曲松他唑巴坦、左氧抗感染，利巴韦林＋奥司他韦抗病毒等治疗，1.月26日 查新型冠状病毒核酸阳性，转入金银谭医院重症监护室，入院时神志清醒，体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸35次/分，血压136/84mmHg，血氧饱和度55%。诊断：新型冠状病毒肺炎，急性呼吸窘迫综合症，I型呼吸衰竭。入院后予完善相关检查，无创呼吸机辅助呼吸，克力芝、干扰素抗病毒，拜复乐、舒普深抗感染，胸腺法新、静脉丙球等提高机体免疫力，甲强龙抗炎抗渗出，伊诺肝素抗凝，脂肪乳、氨基酸、瑞能等营养支持及各对症支持治疗，2月25日改高流量吸氧，3月3日予强的松20mg口服，3月11日改鼻导管吸氧，患者病情稳定，多次核酸检测阴性，符合出院标准，请示专家组成员后3月20日予安排出院。
2护理
2.1病情观察 予以持续心电监护，严密监测患者生命体征，尤其是呼吸频率和血氧饱和度的变化；观察咳嗽、末梢紫绀及憋喘有无改善。同时注意患者有无胸闷、胸痛、心悸等症状出现，若有异常，立即通知医生进行处理。
2.2使用无创呼吸机的护理 ①遵医嘱调节呼吸机参数，密切观察病人的自主呼吸频率、节律和呼吸机是否同步，通气量是否适当。同时监测血氧饱和度和血气分析，观察治疗效果。②保持气道通畅湿润，每2小时1次给予翻身、拍背促进痰液的排出,每天保持一定的饮水量,使痰不干结。③保持湿化罐内灭菌注射用水位于正常刻度范围内，保持吸入气体温度在32-34摄氏度。④保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，处于最低点，以防流入患者气道内。勤倒集水杯内的水。⑤妥善固定面罩，防止面罩与呼吸机管路滑脱，定期消毒面罩和管路。⑥给予病人适当的体位,抬高床头45°半坐卧位可有效地降低VAP发生[2]。⑦观察有无呼吸机相关并发症：呼吸机相关性肺炎、呼吸道堵塞、肺气压伤、氧中毒、腹胀等[3]。
2.3 吸氧护理 根据患者的临床表现和动脉血气分析结果，遵医嘱调节氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。高流量吸氧时依据患者舒适性、耐受性度等情况调节温度在31-37℃范围内[4]，及时巡视，避免湿化过度或湿化不足管路积水误入气道，引起误吸，保持患者鼻塞位置高于机器和管路水平高度。
2.4 心理护理 患者在入院初，对疾病预后十分的担心，对仪器的警报音很敏感，一听见警报音，就会表现出恐惧和紧张。干预措施：①告知患者我们的医疗团队时刻关注着病情的变化，一旦病情出现变化，会立即积极采取治疗措施。②向患者介绍为其治疗的专家是三级大医院的知名教授，对重症呼吸道疾病的诊治有丰富的临床经验，增加其信心。③多关心患者，及时帮助其解决生活上的需求，并在与患者交谈时给予合适的称呼，使其感到亲切，增加信任度。④告知患者乐观的心态对疾病康复的重要性，嘱其放松心情，树立战胜疾病的信心。随着病情地逐渐好转，特别是无创呼吸机的撤离，使患者看到了希望，恐惧和紧张心理消失。在疾病恢复后期，由于患者自理能力的恢复与她期望的有差距，于是患者表现出了悲观情绪。干预措施：①加强对患者的心理疏导，普及疾病的相关知识包括康复和功能锻炼，帮助患者正确对待疾病，并肯定患者在自理能力方面取得的进步，鼓励其坚定信心。②帮助患者与外界家人视频，获得情感支持和鼓励。 ③分散患者注意力，通过看电视、听音乐、与病友聊天等缓解不良情绪。通过干预后，患者悲观情绪逐渐缓解。
2.5营养支持 目前针对新型冠状病毒的特效治疗仍然在试验中，支持治疗是主要治疗方法[5]。良好的营养不仅仅为人体提供抵抗疾病的免疫力，而且是促进疾病康复的首要保证[5]。所以，加强患者的营养支持尤为重要。患者在发病初期纳差，导致营养物质摄入不足，入院后遵医嘱给予口服瑞能、静脉输注氨基酸、脂肪乳剂维持机体营养需要。患者食欲恢复后，根据营养科制定的方案给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。正确记录24h出入量，密切监测血清白蛋白的指标。
2.6 用药护理 遵医嘱按时、按剂量正确给药，用药时掌握药物作用、注意事项及配伍禁忌，做好药物宣教，密切观察用药后不良反应。初始口服瑞能时要注意小口慢饮，一次量不宜多，否则易引起腹泻。克力芝应整片吞咽，不能咀嚼、掰开或压碎，使用时要注意腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用；a-干扰素采用雾化吸入，用药后可能出现恶心、呕吐、口腔炎、过敏等不良反应；患者应用了大剂量甲泼尼松琥珀酸钠，有无继发感染及腹痛、黑便等应激性溃疡表现。使用伊诺肝素钠应注意皮肤有无瘀点瘀斑或血小板减少症。
2.7消毒隔离与个人防护 COVID-19传染性很强，为了阻断疫情传播，消毒隔离及防护非常关键，可有效避免感染。
2.7.1 消毒工作 病室自然通风或空气消毒器按产品使用说明书操作方法消毒[6]。地面用1000mg/L含氯消毒液喷洒，2-3次/日。患者的分泌物及排泄物用有效氯消毒剂按比例配置成2000mg/L浓度（分泌物或排泄物粘稠须搅匀），加盖放置30min以上后冲入下水道。诊疗器械尽量使用一次性器械，若必须复用，先在流动水上冲洗干净后浸泡在含有效氯1000mg/L消毒液中1小时，用流动水冲去消毒液后擦干置于专用密闭容器做好“新冠”标记后送供应室消毒处理[6]。患者出院后，对整个病区、病室进行终末消毒。
2.7.2 隔离工作 严密隔离治疗，同病种病人可以安置在同病室住，床间距＞0.8米[7]。所有产生的废物按感染性废物套双层黄色垃圾袋送到指定地点统一处理，使用后感染性织物应在患者床边收集，放入橘红色织物专用袋中，扎口前先喷洒1000mg/L有效氯消毒处理后再扎口密闭放在指定地点集中处理[6]。采集的标本放入一次性透明密封标本袋中，标本袋表面喷洒1000mg/L含氯消毒液后，确认无渗漏后，交付转运人员密闭转运。禁止患者离开隔离区，禁止家属探视和陪护。
2.7.3 个人防护 采用三级防护，医护人员戴医用N95防护口罩、工作帽、护目镜、面屏、手套，穿防护服、隔离衣、鞋套。正确穿脱防护服。严格执行手卫生。使用安全注射器，避免发生针刺伤。
2.8并发症的预防 ①鼻面部压力性损伤:及时清理鼻面部的分泌物及水蒸气，保持皮肤清洁干燥，经常检查面罩下及周围皮肤，使用敷料裁剪后垫在面罩下方减压，防止鼻面部压力性损伤的发生。②深静脉血栓：密切观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况。抬高下肢20-30度，减少和避免下肢静脉的穿刺。保证足够的液体量，防止血液浓缩。遵医嘱使用伊诺肝素抗凝。
2.9 出院指导 ①消毒隔离：出院后前往隔离点隔离14 天。返家后，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食。外出时戴好口罩，餐前便后做好手卫生工作。②休息：多卧床休息，短距离活动。③饮食：加强营养，增加蛋白质摄入。④用药：严格遵医嘱服药，不得擅自停服或减量。⑤出院4周以后去常规感染性疾病门诊复查。
3小结
护理人员通过密切观察病情与护理，提供全面的营养支持，及时对患者的心理干预，有效促进了患者康复。同时严格执行各项消毒隔离和防护措施，防止了院内交叉感染，控制了疾病的传播，该患者救治成功出院，为我们抗击疫情增加了信心，为临床护理危重新冠肺炎患者提供了护理经验。
[参考文献]
[1]国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制（医疗救治组）联防联控机制医疗发.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）,［2020］276号.
[2] 毛雅芬，孙晓．不同体位预防呼吸机相关性肺炎有效性的Ｍa分析［Ｊ］．护理研究，2013，27（13）：1270.
[3] 彭丽、蔡益民等. 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策[J] .护理实践与研究，2014，11(12):99-101 .
[4] 中华医学会呼吸病学会呼吸危重症医学学组，中国医师学会呼吸医师分会，危重症医学工作委员，等.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J] .中华结核和呼吸杂志，2019，42（2）：83-91.
[5] 于恺英，石汉平.关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议（解读）[J].中华医学杂志，2020，100（00）：E005-E005.DOL:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0005
[6] 上海市新冠肺炎医疗救治组.新型冠状病毒肺炎防控期间上海市院内感染质控工作的指导性意见（第一版）2020年2月28日.
[7]中华人民共和国卫生行业标准，WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》［M］.北京：中国标准出版社，2020年4月.