蔡云
上海市宝山区中西医结合医院 上海 201900
【摘要】目的：分析中医经络调理预防早产儿高胆红素血症中的效果观察。方法：选取宝山区中西医结合医院产科2017年10月-2018年9月分娩早产儿132例，采用数字随机分组方法分为对照组与观察组，对照组给予常规早产儿护理，观察组给予常规早产儿护理基础上进行早产儿体质辨识，根据辨识结果分别给予相应的中医经络调理，对比两组早产儿出生7天血清胆红素指标变化，观察两组早产儿体内胆红素水平以及达到高胆红素血症诊断标准人数。结果：两组早产儿中，对照组体内胆红素水平以及发生高胆红素血症人数均高于观察组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早产儿高胆红素血症预防中，给予中医经络调理，对降低高胆红素血症发病率具有积极有效的作用，且不良反应发生可能性较低，应在临床实践中值得推广应用。
【关键词】早产儿；高胆红素血症；中医经络调理；
Abstract：[ Objective]To analyze the effect of TCM meridian regulation on preventing hyperbilirubinemia in premature infants.[Methods] 132 cases of premature infants delivered in Obstetrics Department of Baoshan Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine from October 2017 to September 2018 were divided into control group and observation group by digital random grouping method. The control group was given routine premature infant care, while the observation group was given routine premature infant care based on the physical identification of premature infants. The changes of serum bilirubin index at 7 days after birth were observed. The levels of bilirubin in premature infants in both groups and the number of those who reached the diagnostic criteria of hyperbilirubinemia were observed.[Results] The levels of bilirubin and the number of hyperbilirubinemia in the control group were higher than those in the observation group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). [Conclusion] In the prevention of hyperbilirubinemia in premature infants, TCM meridian regulation plays an active and effective role in reducing the incidence of hyperbilirubinemia, and the possibility of adverse reactions is low. It should be popularized and applied in clinical practice.
Key words：premature;hyperbilirubinemia;TCM meridian regulation
新生儿黄疸是指新生儿时期由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症[1]，目前，临床上 80%的早产儿和 60%的足月儿会出现新生儿黄疸。生理性黄疸除黄疸体征外不伴有其他表现，一般消褪快，且不遗留后遗症。[2]但仍有 2% ～ 15% 会进展为病理性黄疸［3］(高胆红素血症）。高胆红素血症，为新生儿期血清未结合胆红素浓度异常增高所致病症。若没有得到及时治疗，将会对新生儿神经系统、生存质量构成严重影响[4]。
早产儿是指胎龄<37周的活产婴儿,由于胃肠道功能发育不成熟，胆红素肠肝循环相对活跃，胎粪排出迟缓，增加了胆红素的重吸收;[5]黄疸较足月儿出现早,程度重,持续时间长,易产生严重而持久的高胆红素血症,[6]且早产儿血脑屏障发育尚不健全，胆红素易通过血脑屏障引起核黄疸，导致患儿脑组织不可逆的损伤[7]引发胆红素脑病，对早产儿智力、视力、听力、牙釉质等产生严重影响，是影响早产儿生存质量的重要病因[8]。有资料显示，我国早产儿的发生率大约为 5% ～ 10%。近年来，我国的不孕不育率持续走高，加上国家全面开放二胎，高龄产妇、试管婴儿日益增多，导致近几年来我国早产儿的发生率日益增加[9]，
如何有效预防高胆红素血症发生,以提高早产儿生活护理质量就显得尤为重要。中医经络调理是经络推拿、捏脊、穴位按摩等中医操作的总称，本研究中根据，赵红梅等［10］制定的新生儿中医体质辨识表对新生儿进行体质辨识，根据根据评估结果判断为平衡状态或偏 颇状态 ;偏颇状态又分为偏肺脾不足状态（偏寒状态）和偏心肝有余状态(偏热状态）[11]；
不同体质采用相应的经络推拿及穴位按摩，观察其在早产儿高胆红素血症的防治中的效果分析，以确定该中医外治技术在早产儿高胆红素血症防治中的实际运用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取医院2017年10月-2018年9月我院分娩的早产儿132例，采用随机对照研究方法分为对照组64例、观察组68例；对照组男29例，女35例，胎龄（34.8±1.5）周，体重（2.41±0.68）kg。观察组男31例，女37例，胎龄（34.1±1.7）周，体重（2.35±0.83）kg。
入选标准：①均为早产儿，体质量在2000克以上，孕周≥33周（由于体质量低于2000克、孕周<33周的早产儿需转儿科病房入暖箱治疗，不适宜实施此项操作，故选取为入住产科病房的早产儿为研究对象）；②APGAR评分≥7分
排除标准：①无先天性溶血性黄疸，表面抗HBSAg阳性或肝功能异常情况；
②先天性胆道闭锁及其他新生儿内脏畸形者③新生儿感染者④患儿母亲为肝炎、梅毒、艾滋病等其他传染性疾病的患者；
研究经过伦理委员会批准同意，且早产儿家属知情同意。一般资料如胎龄、性别与体重上组间对比无明显差异（P＞0.05），可做对比研究。
1.2方法
1.2.1对照组
入组早产儿给予常规早产儿护理措施，纯母乳喂养，观察新生儿体内黄疸指数、喂养及两便排泄情况，无特殊干预。
1.2.2观察组
观察组早产儿在常规早产儿护理基础上采用：
1.2.2.1.早产儿中医体质辨识，根据婴幼儿中医生理状态指标辨识与评估量表[10] ”对研究对象进行中医生理特点的评估 。根据评估结果判断为平衡状态或偏 颇状态 ;偏颇状态又分为偏肺脾不足状态（偏寒状态）和偏心肝有余状态(偏热状态）；
1.2.2.1.1中医经络调理方法[12]：
1.2.2.1.1.1偏肺脾不足（偏寒状态）：补脾经、补肾经、补肺经、清肝经各80次、清大肠50次、推三关30次；揉外劳宫30次、揉板门30次；
1.2.2.1.1.2偏心肝有余（偏热状态 ）：清肝经，清心经、清大肠、补肾经、补脾经各80次、揉板门30次、顺时针摩腹2分钟；
1.2.2.1.1.3 平衡状态：补脾经、补肾经、补肺经、清肝经各80次、揉板门30次、往返摩腹50次；
1.2.2.1.1中医经络调理时间、次数：于早产儿出生满24小时后予以经络调理护理，每日早上9点进行操作，每天一次，每次15分钟共计6天；
1.3观察指标
对两组早产儿于出生后7天内每天经皮肤测胆红素值一次，胆红素测定采用 JH20 －IB 皮黄疸测量仪，经由专门训练的产科护理人员负责测定。取前额及前胸两点，紧贴垂直皮肤测定后，取其平均值并做记录。新生儿生后当天于产后6小时进行首次测定，以后6天每天早晨 10 ∶ 00 测定 1 次，共计7次观察早产儿体内胆红素浓度的变化；根据高胆红素血症评定标准早产儿胆红素≥171umol/L，或每日上升超过85umol/L即为高胆红素血症界值[13]，观察早产儿中达到该标准人数作为界定疗效标准。
1.4统计学处理
所有数据结果均由Excel表格汇总，引用软件SPSS21.0做统计学处理，组间数据结果及不良反应情况观察采用数（n）或率（%）形式描述，数据结果组间对比经过检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。
2结果
2.1表一：两组早产儿出生后7天胆红素值观察比较( mg /dl，x ± s)
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由表一可看出：两组早产儿出生后七天的胆红素值比较，第1天未进行经络操作，P>0.05两组间数值无统计学差异，第一天初次进行经络推拿后，两组间数据对比P>0.05，也无统计学意义，而后第3-7天，观察组血清胆红素值明显低于对照组，两组早产儿体内胆红素值数据对比,3-7天内P值均<0.05，对比差异有统计学意义。
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2.2 两组早产儿高胆红素血症发生率比较
将对照组与观察组早产儿发生高胆红素血症人数对比，对照组明显高于观察组，组间进行统计学数据分析，X2=18.28，（P＜0.05）对比差异有统计学意义。
3讨论
早产儿由于其肝脏发育不全，肠道正常菌群建立晚，肠蠕动差，胎便排除较迟，致肝肠循环增加，胆红素吸收入血引起血清总胆红素增高[14]，是导致高胆红素血症发生的主要原因。
同时，早产儿血脑屏障发育不成熟，感染、缺氧、低血糖、酸中毒等易引起血脑屏障开放，轻度、中度黄疸时易出现胆红素脑病或亚临床型胆红素神经中毒症状。[15]
日本曾报道，高胆红素血症发病率占新生儿住院病例的首位[16] ，故采取积极有效的预防、护理措施是非常必要的。
目前临床预防新生儿黄疸的常用干预方法包括新生儿全身抚触、洗肠[17]、五行音乐配合中药方沐浴[18]等，均存在一定的局限性，新生儿抚触对所有新生儿均使用固定按摩、抚触手法，与中医的整体、辩证施护观相背，仅对促进胎便排出、改善肝肠循环有一定作用，但对于早产儿脏腑功能调整作用有限，而洗肠、中药方沐浴等操作，由于早产儿存在体质量低、体温调节中枢功能弱，皮肤屏障的防御能力低等情况，可能导致早产儿脱水、体温不升、皮肤敏感等情况的发生概率升高，在伦理方面存在争议。
所以本次研究提出采用中医经络调理（经络疏通+穴位按摩）作为干预手段，根据早产儿体质进行辩证护理，以达到预防及降低高胆红素血症发生的目的。
中医论著《诸病源候论?小儿杂病诸候?胎疸》云：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也”。新生儿黄疸的基本病机是湿热之邪，蕴结中焦，移热于肝胆，使肝失条达，胆失疏泄，胆液外溢，发为黄疸[19]。
而中医经络调理（经络疏通+穴位按摩）作为我国中医传统外治技术，为我国传统医学瑰宝，所谓经络是经脉和络脉的总称，《灵枢·海伦》曰: “夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”其是对经络本质的最根本概括。经络有“运行气血，联络脏腑，沟通内外”的特点。《灵枢·经脉》曰: “经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通……脉道一通，气血乃行。”认为脉道通畅，气血的运行是维护正常生理功能的前提，是消除病理现象的本质条件。强调了经脉通畅，气血运行的重要性[20]。
中医经络调理技术，以五行的相生相克、脏腑经络学说为理论指导,本次技术选择：以清代熊应雄《小儿推拿广意》中五经理论为核心的著名推拿专家，刘开运所创立的——“刘氏推拿法”作为调理手法[21]。利用小儿推拿五经补泻作用，心、肝、肺、脾、肾“五脏”与心、肝、肺、脾、肾“五经”相配，将小儿生理状态与小儿推拿特定穴位组合，组成了该项中医护理技术[22]。从而使经络通顺、气血流畅，以达到调整脏腑功能、治病保健目的的一种方法。
同时，基于文献研究和大量实践应用资料总结，重点针对0～3岁儿童 ，提出了小儿生理状态特点“两体论”的观点，根据婴幼儿中医生理状态指标辨识与评估量表[10]将新生儿体质分为平和体质和偏颇体质，其中偏颇体质又分为心肝有余( 热体) 和肺脾不足( 寒体) 两类[11]。
由于小儿经络推拿特定穴位大都都在手上，故有百脉皆汇于手掌之说，根据五个手指：拇指到小指对应脾经、肝经、心经、肺经、肾经；结合小儿五脏的生理特点，取五指末节螺纹面，旋推为补，直推为泻( 直推为从指尖推向指根)。[23] 推拿原则为：补母 、泻子 、抑强 、扶弱[24]；作为防治疾病 的取穴和手法的依据。对于不同偏颇的体质，按五脏进行归类 ，据五行制订补泻方案 ，给予相应经络的补、泄调理[21]。
例如三种体质状态均运用的补脾经可以以达到健脾助运，消积化瘀; 清肝经可以起到疏肝利胆，活血行气; 平衡及心肝有余体质状态的清大肠经可以起到清热利湿之功效; 摩腹 ：能理气消食，泄湿热，使邪有出路[25]，促进早产儿胎便排泄加快 ，减少胆红素吸收入血，同时摄入量增加，有益于新生儿体质量的回升。生理性体质量下降幅度减小，益于回升体质量，促进早产儿的生长发育[26]等。
补其不足、泄其有余、调其虚实[24]并结合特定穴位按摩，激发小儿机体的自身调节作用，平衡阴阳、调和脏腑、疏通经络、行气活血、扶正祛邪[25]，从而达到鼓舞脾胃正气 ，清肝利胆之功效。使偏颇体质恢复到阴平阳秘的生理状态[27].
且经络调理操作在手掌，简便、配合度高，对早产儿无侵入性，安全便捷，易于被家属理解并接受。
综上所述，结合本研究数据分析，可以看到通过对早产儿进行早期辩证施护的经络调理干预，能有效促进早产儿血清胆红素代谢，加速排泄，明显降低血清胆红素指标，使发生高胆红素血症患儿人数较无干预措施的观察组明显减少，采用中医经络调理，经本研究显示临床效果安全、可靠，值得临床实践中推广应用。
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作者情况简介：
作者：蔡云； 出生年月1975-9-3；
性别：女； 籍贯：湖北； 学历：本科；
学位：无； 职称：主管护师；
专业学会任职：中华护理学会产科专委会资深委员；
中国妇幼保健协会助产分会中医适宜技术学组委员；
上海市护理协会妇产科专委会委员
上海市护理协会助产适宜技术专委会委员
从事专业：妇产科护理临床管理；
研究方向：中医护理适宜技术在妇产科中的研究