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1例主动脉窦瘤患者住院发生破裂急诊经导管封堵术的护理

发表时间：2020/10/19 来源：《兰大学报（医学版）》2020年3期作者：　滕凤玲

[导读] 主动脉窦瘤破裂病例在临床中比较少见，护士欠缺对此类患者的护理

　　　　　　　　滕凤玲兰州大学第一医院心脏中心
【摘要】目的主动脉窦瘤破裂病例在临床中比较少见，护士欠缺对此类患者的护理。探讨主动脉窦瘤破裂患者的护理方法和治疗方法。方法对我科2019年1例主动脉窦瘤患者在住院期间发生破裂急诊进行经导管主动脉窦瘤破口封堵术治疗。结果患者经导管封堵术后治疗好转出院，术后随访效果良好。结论经导管主动脉窦瘤破口封堵术治疗主动脉窦瘤破裂效果好，创伤小，恢复快。
【关键词】主动脉窦瘤；破裂；导管封堵；护理
　　　主动脉窦瘤破裂 (ruptured sinus of valsalva aneurys m, RSVA)又称瓦式窦瘤破裂,是由于先天或后天因素的影响作用下，使主动脉内压力骤然升高，变成薄壁的管状囊腔,外突侵及周围的心脏结构,最终破入相邻的心腔,形成一个主动脉－心腔瘘,并产生一系列血流动力学变化。RSVA存在明显的种族和性别差异，与西方人相比，东方人的发病率较高，约为西方人的5倍；RSVA以男性居多，男女性比例为3∶1,其中，主动脉右冠窦破入右心室或右心房的发病率最高，无冠窦破裂的发病率仅次于右冠窦，通常破入右心房[1]。主动脉窦瘤破裂之前，临床可无症状，但是随着窦瘤的增大，可以使右室流出道受阻，冠状动脉受压，房室传导阻滞，发生室上性心律失常或猝死。破裂后临床表现主要有突感胸痛，上腹痛，心慌，气短和急性心力衰竭等；约半数患者呈缓慢进行性加重的心力衰竭表现。RSVA病情变化快，死亡率高，生存期通常为1.0~3.9年，如能及时治疗，预后良好[1]。传统的方法是开胸修补破口。近年来，随着介入心脏病学的发展，经导管主动脉窦瘤破口封堵术已成为部分具有适应症患者的首选治疗方法。现将我科1例病例护理总结报告如下：两术式治疗主动脉窦瘤破裂均安全有效,但经导管封堵术在微创、手术时间及住院时间方面更具优势.对破口合适患者,可优选经导管封堵术[2]。。现将我科1例病例护理总结报道如下：
1.病例资料
　　　患者男性，59岁，主因阵发性心悸、胸闷半月，加重1天入院。患者于半月前无明显诱因出现心悸、胸闷、心率快伴右侧颈动脉搏动明显，伴胸痛，气短等不适，患者未予就诊。于2019年8月26日入院前1天上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀、纳差等不适，遂就诊于我院急诊科。经我科医生会诊后以“阵发性房颤、心功能不全”收住。体检：BP :131/74mmHg（入院），P:136次/分，R:20次/分，T:36.3℃，面容无病容，神志清楚，步态正常。全身皮肤黏膜正常。颈动脉搏动异常，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征(-)，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许啰音。双下肢轻度水肿。心脏彩超示左房及右房内径增大，肺动脉收缩压增高85mmHg，心包积液少量，左室收缩功能正常，左室及右室舒张功能减低，中度三尖瓣反流，轻度二尖瓣返流，食道超声示：左心耳未见血栓形成。胺碘酮静脉泵入控制心室率，华法林及低分子肝素抗凝，呋塞米利尿等治疗。2019.8.28中午13:00点出现恶心呕吐、右侧肩背部疼痛，行床旁腹部B超未见明显异常，给于对症处理，急查血气、心肌酶及BNP，NT-BNP4930ng/ml,TNI0.015,MYO0.010ng/ml，CKMB2.3ng/ml，于15点自诉气短，心悸，肩背疼痛症状加重，四肢湿冷，右侧颈部出现明显包块，急查颈部超声：瓦氏窦瘤破裂(右冠窦破入右心房)；右侧颈内静脉瘤样扩张。患者血压88/51mmHg，给于肾上腺素及多巴胺静脉泵人，半小时后血压110/47mmHg，自诉四肢湿冷较前好转，于17:14转CCU治疗。于20:00急诊在导管室行主动脉窦瘤破裂封堵术。于21:10术毕返回CC监护，于08.31病情稳定后转回病房，于2018.09.10好转出院。
2.手术方法
常规消毒铺巾--局麻下穿刺右股静脉--主动脉造影：右冠窦至右心房瘘，可见大量分流--建立轨道—送输送鞘—进封堵器封堵破口处--释放--造影及彩超示封堵完全--手术结束
3.护理
3.1术前护理
患者入院后做好全面护理评估，掌握患者的病情，认真交接班。患者担心疾病预后，向患者介绍疾病相关知识、治疗方法及疾病预后。严密观察生命体征、脉压差、心电图改变，及时巡回病房，重视患者的主诉。患者出现疼痛时，给予心理护理，尊重患者对疼痛的反应，建立良好的护患关系。解释疼痛的原因，嘱患者与家人交谈，深呼吸，放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力。尽可能满足病人的需要，提供舒适的体位及环境。遵医嘱使用止疼药物，减轻患者疼痛。向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，增加患者对治疗的信心。

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做好术前准备，建立静脉通道，清洁手术区皮肤，排空大小便。
3.2术中护理
向患者讲解手术的方法及配合注意事项，减少患者的恐惧。术中严密观察患者的心率、心律、有创压力、心电图变化。维持静脉通路通畅。备齐抢救药品、物品和器械。随时询问患者的症状，观察有无血管穿刺相关并发症、出血、心律失、猝死、封堵器脱落等并发症的发生。
3.3术后护理
术后返回CCU，评估患者制定护理计划。持续心电监护，监测神志、生命体征、心律、心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图变化。主动脉窦瘤破裂封堵术后由于血流动力学发生改变，短期内（２４ h）易并发高血压反应，应密切监测血压的变化，并与术前的基础血压对照，术后应每15～30min 测血压一次并做好记录，６ h 后血压平稳者每1～2h 测血压一次并做好记录[3]。如有异常应立即报告医生。术后穿刺侧肢体制动24小时，观察穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况，皮肤温度颜色的变化，拆除绷带后，及时听诊穿刺处有无杂音，有无假性动脉瘤发生。随时询问患者的症状，有无胸闷、气短、血压下降、出汗等，以防封堵器脱落。术后复查彩超，了解封堵器的位置。由于患者使用抗凝剂，注意观察抗凝剂使用后的不良反应和副作用，应密切观察患者有无牙龈，皮肤出血、小便发红等出血倾向。监测出凝血时间。协助患者做好生活护理，给予清淡易消化饮食。术后不需禁食，但避免食用难消化、产气、产酸的食物，如豆制品、牛奶、甜食、油炸食品等，防止腹胀。并鼓励患者多饮水，有利于造影剂排出，以免发生造影剂肾病。
4.健康指导
4.1.患者术后术侧肢体制动24小时，拆除绷带后可下床活动，活动不易剧烈。出院后预防感冒，以免引起咳嗽，导致未粘牢的堵闭器移位或脱落。患者出院后３个月内避免剧烈运动以及身体碰撞，防止堵闭器脱落，３个月后活动可不受限制。
4.2.告知患者服药的重要性，遵医嘱按时服药。指导患者正规使用抗血小板制剂，告知药物作用、服用方法、不良反应的自我观察，观察有无牙龈、皮肤黏膜、小便发红等症状，及时就诊。服用华法林期间，定期监测出凝血时间，INR保持在2.0-3.0之间。
4.3.患者均于出院前复查X线胸片、经胸超声心动图和心电图。术后1、3、6和12个月及以后每年进行体格检查、经胸超声心动图和心电图检查，评价是否存在残余分流、瓣膜关闭不全、封堵器移位及心功能情况，并观察有无心悸、胸痛和呼吸困难等症状，如有不适，随时就诊。
讨论
　　本病例诊疗体现的护士对于疾病的认识不足，对发现的异常临床资料“视而不见” 观察患者时对查体不重视。超声影像的结果与临床资料不相符，该患者行超声检查发现了左心室右室舒张功能减弱，却漏诊了患者有瓦氏窦瘤，却没有引起临床护士的重视和分析。患者右肩部疼痛时，有恶心、呕吐的症状，只单纯对症处理而已。该患者的临床资料易误导医师做出先入为主的判断，护士也只是遵医嘱对症处理，从而忽视了对RSVA少见疾病的鉴别。患者症状加重时，表现为右肩部疼痛难忍，胸闷、气短、皮肤湿冷、血压下降等心衰加重的表现，护士未考虑到是主动脉窦瘤破裂的症状。
小结
1.主动脉窦瘤破裂较少见，病情重预后差，准确及时的诊治可挽救患者的生命。
2. 术前做好充分评估，严格遵循手术适应证，术中操作规范，术后密切观察病情变化，及时发现各种并发症并采取有效的护理措施，做好心理护理，加强沟通，取得患者和家属的配合，可大大降低术后并发症，提高手术成功率，改善患者预后。
3.介入治疗方法已应用于不合并室间隔缺损及主动脉瓣病变的瓦氏窦瘤破裂（主要指破入右心房及右心室者），经导管封堵主动脉窦瘤破入右心房安全、有效,且长期随访结果良好[4]。
文献资料
[1]肖家旺，牛美娜，王琦光等    经导管封堵主动脉窦瘤破裂的安全性和有效性   《中华心血管病杂志》 2018，46（10）：799-803
[2]牛蕤，王诚，夏勇等    主动脉窦瘤破裂经导管封堵与外科手术治疗对比研究   《介入放射学杂志》 2018年1月第27卷第1期
[3]甘怀娟，屈宁巴哈尔木拉提等    1例主动脉窦瘤破入右房封堵术后并发血小板减少的护理体会   《世界最新医学信息文摘》 2018第03期：252-256
[4]肖家旺朱鲜阳王琦光等    经导管封堵主动脉窦瘤破入右心房的临床疗效及长期随访结果   《中国介入心脏病学杂志》 2017年25卷3期 127-132