李素娟
（射阳县人民医院；江苏盐城224300）
[摘要] 目的：探讨PDCA管理在神经内科护理记录写作过程中的应用及对患者NIHSS评分的影响。方法：将2019年7月-2020年4月收治的神经内科疾病患者300例作为对象，根据时间点分为管理前（2019年7月-2019年11月，n=150例）和管理后（2019年12月-2020年4月，n=150例）。管理前护理记录书写过程中采用常规方法管理，管理后护理记录书写过程中采用PDCA管理，连续管理3个月。记录管理前、后护理记录书写过程中一致性缺陷、及时性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷、完整性及其他缺陷发生率；查阅护理记录从护理文书书写、专业操作、病房管理及工作态度对管理前、后护理质量进行评分；采用神经功能缺损评分（NIHSS）对PDCA管理后1周、3周及5周恢复情况进行评估，比较PDCA管理前、后效果及对患者NIHSS评分的影响。结果： PDCA管理后一致性缺陷、及时性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷、完整性及其他缺陷发生率，均低于管理前（P<0.05）。PDCA管理后护理文书书写、专业操作、病房管理及工作态度评分，均高于管理前（P<0.05）；PDCA管理后患者NIHSS评分，低于管理前（P<0.05）。PDCA管理后全体组员发现并解决问题能力、沟通能力、合作能力、拓展思维、学习新事物、自信心、凝聚力，均高于管理前（P<0.05）。同时，PDCA管理能提高患者满意度，降低护士投诉率。结 论 ：PDCA管理用于神经内科护理记录书写过程中护理质量优于管理前，能降低缺血发生率及神经功能缺损评分，提高护理质量，值得推广应用。
[关键词] PDCA管理； 神经内科； 护理记录写作； 神经功能缺损评分； 护理质量； 护理缺陷
The application of PDCA management in the writing process of nursing records in neurology department and its influence on patients' NIHSS score
Suj-uan Li Sheyang County People's Hospital (Yancheng, Jiangsu) 224300
[Abstract] Objective: To explore the application of PDCA management in the writing of nursing records in neurology and its impact on patients' NIHSS scores. Methods: Taking 300 patients with neurological diseases admitted from July 2019 to April 2020 as targets, they were divided into before management (July 2019-November 2019, n=150 cases) and after management (2019 From December to April 2020, n=150 cases). Before the management, the nursing record writing process is managed by conventional methods, and after the management, the nursing record writing process is managed by PDCA, which is continuously managed for 3 months. Incidence of consistency defects, timeliness defects, accuracy defects, authenticity defects, integrity and other defects in the writing process of nursing records before and after record management; check nursing records from nursing writing, professional operation, ward management and work attitude The quality of care before and after management was scored; the neurological deficit score (NIHSS) was used to evaluate the recovery of PDCA after 1 week, 3 weeks, and 5 weeks, and the effects of PDCA before and after management and the impact on NIHSS score of patients were compared. Results: The incidence of consistency defects, timeliness defects, accuracy defects, authenticity defects, integrity and other defects after PDCA management was lower than that before management (P<0.05). After PDCA management, the scores of nursing document writing, professional operation, ward management and work attitude were higher than before management (P<0.05); the NIHSS score of patients after PDCA management was lower than before management (P<0.05). After PDCA management, all team members found and solved problems, communication skills, cooperation skills, expanded thinking, learn new things, self-confidence, and cohesion, which were higher than before management (P<0.05). At the same time, PDCA management can improve patient satisfaction and reduce nurse complaints.Conclusion: PDCA management is better than before management in the writing of nursing records in the department of neurology. It can reduce the incidence of ischemia and scores of neurological deficits and improve the quality of care. It is worthy of popularization and application.
[Key words] PDCA management; Neurology; Nursing record writing; Neurological deficit score; Nursing quality; Nursing defects
护理文件是医疗过程中重要的组成部分，是护理人员对患者从入院前、治疗过程中、出院前病情变化及实施相应抢救、护理的原始文字记载，涉及患者治疗的全部过程，具备一定的法律意义，在医疗事故解决中具有重要的作用[1]。文献报道显示[2]：查阅护士的护理记录能反应护士的专业水平及观察能力，并且还能反应护理质量。神经内科属于医院重要科室，收治疾病包括：脑血管疾病、偏头痛、脊髓炎、周围神经病等，该类疾病相对严重，多数患者需要住院治疗，加强神经内科护理记录书写对临床制定有效的措施、提高患者治疗依从性具有重要的意义[3]。PDCA管理是由美国著名质量管理专家根据信息反馈原理提出的一种管理方法，包括：计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）四个方面，实现一种管理化、科学化的循环管理体系[4]。研究表明[5]：将PDCA管理用于神经内科护理记录写作过程中效果理想，有助于降低护理缺陷发生率，提高护理和资料，改善患者神经功能，但是不同学者试验结果存在争议。我科室将PDCA管理用于神经内科护理记录写作过程中，探讨护理缺陷率及对患者NIHSS评分的影响，达到预期的护理效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2019年7月-2020年4月收治的神经内科疾病患者300例作为对象，根据时间点分为管理前（2019年7月-2019年11月）和管理后（2019年12月-2020年4月）。管理前150例，男87例，女63例，年龄33～85岁，平均（56.00±6.00）岁，住院时间1～5周，平均（3.12±0.42）周。疾病类型：脑血管疾病67例，偏头痛35例，脊髓炎22例，周围神经病25例，其他1例。管理后150例，男85例，女65例，年龄34～87岁，平均（58.00±7.00）岁，住院时间1～5周，平均（3.06±0.40）周。疾病类型：脑血管疾病63例，偏头痛50例，脊髓炎20例，周围神经病15例，其他2例。本课题均得到医院伦理委员会同意，患者及家属对护理方案具备知情权。两组性别、年龄、住院时间及疾病类型无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①符合神经内科疾病临床诊断标准[6]，且患者均最终得到确诊；②均需要进行住院检查、治疗；排除标准：①合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；②合并严重心、肝、肾功能异常及伴有不同程度精神异常者；③难以遵循医嘱完成相关治疗、护理者。
1.3 方法 管理前：采用常规方法管理。实施常规管理，根据患者从入院、治疗、出院情况完成相关护理记录书写，医院指派人员定期对护理书写记录进行抽查，对出现的问题进行及时纠正、调整。管理后：采用PDCA管理。（1）计划阶段（P）。神经内科患者治疗过程中护士完善护理记录，建立健全的护理文件质量分析及对策体系，确定护理文件的质量目标，确定护理记录书写时的基本知识范围、具体运用能力；（2）实施阶段（D）。根据医院实际情况不断加强护士专业理论知识、法律法规知识培训，不断提高护士的专业水平、法律意识。同时，护士长定期组织科室护士每周进行1次小讲课，提问交界班时的疑难病例，并进行讨论，积极参加医院学术活动，不断提高自身护理记录书写能力。同时，护士长抽查神经内科护理记录书写规范性、合格性，并将书写质量纳入绩效考核中，让护士从思想上引起足够的重视。（3）检查阶段（C）。检查阶段时实施阶段的延伸及深入，检查时必须做到勤检查、勤指导、勤整改“三勤”。神经内科护理记录书写过程中成立护理记录质控小组，每周对护理质量进行1次检查，对于危急重症患者、围术期患者护理文件进行持续跟踪，每天检查，动态知晓患者病情变化情况，建立专门的记录本，及时记录检查过程中存在的问题，给予相应的测评意见；（4）处理阶段（A）。每月在护士例会上对神经内科护理记录书写过程中护理缺陷情况，针对共性问题进行重点讲评，必要时将护理文件书写容易出错部位及时温馨提示护士，也可以写出标准的护理记录书写标准制定出持续护理质量改进措施，并将其纳入下一个管理环境。
1.4 观察指标 （1）护理缺陷发生率。记录管理前、后护理记录书写过程中一致性缺陷、及时性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷、完整性及其他缺陷发生率[7]。（2）护理质量评分。查阅护理记录从护理文书书写、专业操作、病房管理及工作态度对管理前、后护理质量进行评分，每项评分总分100分，分值越高，护理质量越高；采用NIHSS对PDCA管理前、后恢复情况进行评估，分值越低，神经功能缺损恢复越好[8-9]。（3）PDCA无形成果。
1.5 统计分析 采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PDCA管理前、后护理缺陷发生率比较 见表1。PDCA管理后一致性缺陷、及时性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷、完整性及其他缺陷发生率，均低于管理前（P<0.05）。
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2.3 PDCA管理前、后护理人员无形成果比较 见图1。PDCA管理后全体组员发现并解决问题能力、沟通能力、合作能力、拓展思维、学习新事物、自信心、凝聚力，均高于管理前（P<0.05）。同时，PDCA管理能提高患者满意度，降低护士投诉率，见图1。
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3 讨论
神经内科是医院重要的科室，收治患者疾病类型较多，患者病情变化相对较快且多数患者需要住院治疗[10]。因此，加强神经内科护理记录对了解患者病情变化情况，指导临床治疗具有重要的意义。当前，神经内科护理记录书写质量有待提高，护理记录书写过程中更多的流于形式化、表面化[11]。国内学者研究表明[12]：神经内科护理书写过程、书写质量能反应护理人员的专业技能及综合素质，具备一定的法律效力。常规管理虽然能提高神经内科护理记录书写质量，但是由于护士工作相对繁忙、再加上神经内科收治患者数量较多，导致管理缺乏针对性，难以达到预期管理效果。
PDCA质量管理循环法最早由美国学者提出，属于是一种行之有效的质量管理方法，包括：P、D、C、A四个不同方面，并且循环呈上升式、螺旋式模式。本研究中，PDCA管理后一致性缺陷、及时性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷、完整性及其他缺陷发生率，均低于管理前（P<0.05）。提示：PDCA管理用于神经内科护理记录书写过程中有助于降低管理缺陷发生率，提高管理质量。PDCA管理过程中能及时发现神经内科护理记录书写过程中存在的问题，能制定相应的目标，并不断提高护理人员的综合水平，加强三级检查力度，对管理质量能及时反馈并将其纳入护士绩效考核中。同时，PDCA管理的实施能针对管理过程中存在的问题提出相应的整改措施，使得护士从繁重的护理记录书写中找到技巧，沿着一条规范化、螺旋式轨道运行、发展[13]。本研究中，PDCA管理后护理文书书写、专业操作、病房管理及工作态度评分，均高于管理前（P<0.05）；PDCA管理后患者NIHSS评分，低于管理前（P<0.05）。国内学者研究表明[14]：PDCA管理的实施整合、弥补了传统管理中存在的不足，使得质量管理体系更加科学、合理。同时，该管理开展责任制整体护理，能对分管的患者提供无缝隙、连续性护理，能动态了解患者的治疗、护理等做到全面负责。此外，PDCA管理除了对患者具有较多益处外，还能不断提高护士的专业技能，加强不同科室之间的协同合作，提高护士之间的沟通能力、凝聚能力，形成一个整体，不断自身护士团队专业水平[15]。本研究中，PDCA管理后全体组员发现并解决问题能力、沟通能力、合作能力、拓展思维、学习新事物、自信心、凝聚力，均高于管理前（P<0.05）。同时，PDCA管理能提高患者满意度，降低护士投诉率。提示：PDCA管理有助于提高护士综合技能水平，充分发挥护士能动性、创造性。
综上所述，PDCA管理用于神经内科护理记录书写过程中护理质量优于管理前，能降低缺血发生率及神经功能缺损评分，提高护理质量，值得推广应用。
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