韩宇
（安徽医科大学第二附属医院 中心手术室；安徽合肥230601）
【摘要】 目的 探讨护理人员配合医生对经皮肾镜取石术中灌注速度及负压调控的可行性。方法 选取2019年1月-2019年10月行标准通道经皮肾镜取石术的58例患者，根据术中有无护理人员配合调控灌注速度和吸引器负压分为研究组31例和对照组27例，比较两组的手术时间、灌注液体量、术中出现超声探杆损坏例数、术后全身炎症反应综合征发生情况。结果 研究组的手术时间、灌注液体量、超声探杆的损坏例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后SIRS的发生率无差别（P>0.05）。结论 手术室护士配合医生对经皮肾镜取石术中灌注速度及吸引器负压的调控有利于手术的顺利进行，减少手术时间和灌注量，防止超声探杆的损坏，对减少术后并发症的发生有一定作用。
【关键词】 经皮肾镜取石术；灌注；负压；护理
经皮肾镜取石术(PCNL)是利用先进影像学、腔内技术和各种碎石设备的基础上治疗上尿路结石，以肾结石为主，具有疗效肯定、患肾创伤小、病人恢复快等优点，现为治疗复杂性肾结石的金标准[1]。因PCNL术中技术环节及设备较多，对医护人员的专业技术水平要求高，需要专业精湛的手术团队良好配合，充分的术前准备，娴熟的手术配合，及时准确地应用各类设备及器械是提高手术效率及保证手术顺利进行的关键。经皮肾镜碎石过程中需使用大量的等渗灌注液冲洗肾脏集合系统和应用吸引器负压吸引,以保持术野的清晰并吸出结石碎屑。术中灌注压力过大容易导致脓毒血症等严重并发症[2]。本研究自2019年1月开始手术室护士配合医生调控经皮肾镜取石术中的灌注速度和负压吸引取得良好效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1 一般资料 我院于2019年1月至2019年10月随机选取58例行标准通道经皮肾镜取石术的患者，所有患者均采用五代EMS超声碎石清石，排除全程应用气压弹道和钬激光碎石患者，排除手术时间大于2小时、合并严重畸形和基础疾病的患者。所有患者术前完善相关检查，尿常规及细菌培养检查，抗感染治疗3天，根据术中有无护士配合调控灌注速度和吸引器负压分为两组，护士参与配合组（研究组）31例，男性12例，女性19例，平均年龄为（54.03±10.39）岁，体质指数（23.94±3.07）kg/m2，肾结石最大横截面积为（824.92±222.65）mm2，伴有尿路感染12例，尿培养阳性3例；无护士配合组（对照组）27例，男性14例，女性13例，平均年龄为（57.04±8.42）岁，体质指数（24.42±2.95）kg/m2，肾结石最大横截面积为（811.12±192.76）mm2，伴有尿路感染10例，尿培养阳性4例。两组一般资料对比无差异（P>0.05）。
1.2 方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，手术体位需要根据病人的具体情况和手术医师的操作习惯，来决定适合的体位，做好防护措施[3]。先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管一根，方便建立人工积水肾，后取俯卧位，在腋后线十一肋间或十二肋下行超声引导下穿刺，筋膜扩张器予以扩张，建立F22或F24标准通道，碎石采用五代EMS超声碎石清石，术中应用灌注泵灌注冲洗，保持视野清晰和碎石，电动吸引器连接超声碎石手柄予以负压吸引吸出灌注液和碎石。
护理人员术前一天进入病房访视患者，与患者进行交流，使其了解手术方式和术中体位，缓解其紧张心理，患者进入手术室后保证手术室内环境清洁, 合理摆放器械, 处理带有血迹的物品, 以防增加紧张氛围，患者进入手术室后，一般恐惧、焦虑情绪会更为明显，护理人员在旁密切关注其心理变化，换位思考，明确把握患者的情绪，给予其心理安慰。术前检查各种设备，保证正常运行，所有灌注液放置于37℃恒温箱中储存。对照组灌注泵参数设定为灌注压力200mmHg，灌注速度为800ml/min，手术者术中自行操作肾镜进水开关调节灌注速度，负压吸引器设定参数为20kpa，术中一直保持不变。研究组护理人员根据术中情况，灌注泵参数设定为灌注压力200mmHg，灌注速度为300-800ml/min之间调节，负压吸引器参数为10-30kpa之间调节，若视野明显清晰，将灌注速度降低，出现视野模糊后将灌注速度逐步升高，另外结合手术医生肾镜开关的微调保证视野清晰；若肾脏有积脓，将灌注速度降低，吸引器负压加大，吸净肾盂内脓液，再行超声碎石；术中若建立额外通道，寻找结石，置管等出现超声探杆无做功，将灌注速度和负压均降低；超声碎石过程中，与手术医生沟通调节灌注速度和吸引器负压保持进水和出水的平衡。
1.3 观察指标 手术时间（从开始建立通道至放置造瘘管结束时间）、灌注液体量、术中出现超声探杆损坏例数（碎石过程中超声探杆断裂）、术后全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料进行方差齐性检验、正态性检验，数据均Mean±SD表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用2或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，研究组和对照组平均手术时间分别为（48.35±20.66）min和（65.11±21.16）min，差异有明显统计学差异（P<0.05）。研究组平均灌注液体量（14.92±3.44）L，对照组平均灌注液体量为（17.63±5.47）L，两组比较有明显差异（P<0.05）。研究组术中出现超声探杆损坏的有2例，对照组术中出现超声探杆损坏的有7例，两组比较有明显差异（P=0.04）。 研究组术后发生SIRS 1例，对照组术后发生SIRS 4例，两组比较无差异（P>0.05）。（见表1）
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3 讨论
经皮肾镜取石术中为保持清晰的视野及满意的清石率，常需要大量生理盐水通过灌注泵进行灌注冲洗，但随着灌注压升高及灌注液的蓄积，肾盂内压力升高，肾盂“安全阀”打开，导致灌注液返流，引起术后冲洗液外渗、肾包膜下血肿、肾破裂，甚至尿脓毒血症等严重并发症[4]。灌注压力过低容易造成视野模糊从而降低清石效率[5]。因此，术中对于灌注压力的控制至关重要，有研究[6]发明了对术中肾盂内压的智能监测和控制系统，主要是微通道经皮肾镜或者软镜，但现在没有普及或更加方便的使用，无法对术中肾盂内压进行有效的监控，对于压力的调控主要通过灌注速度来控制，先前经皮肾镜取石术中灌注泵设定为额定参数，主要依靠主刀医生术中通过肾镜进水开关来控制，但术中可能因为出血等造成视野模糊，盲目的加大进水冲洗，容易导致肾盂内灌注压力过高，此外术中视野明显清晰或未在碎石，手术医生忽略降低进水速度，从而造成灌注液的浪费，甚至导致肾盂内压力长时间处于高压过程中，引起严重并发症。标准通道结合EMS超声碎石在处理复杂性肾结石有明显优势，超声击碎结石后，通过负压吸引将碎石吸出，清石效率较高，加用负压在一定程度上可降低肾盂内压[7]。但是，术中吸引器负压和灌注量若无法达到平衡，会影响清石效率，负压较大容易造成粘膜出血，负压较小，结石无法吸出，容易造成灌注压力过高、吸引管道阻塞、超声探杆过热损坏等，从而导致手术时间延长或术后发生严重并发症。
手术室护理人员对经皮肾镜器械的熟悉和对术中灌注速度及负压的调节至关重要，研究组护士参与术中灌注速度及负压的调控，发现手术时间、灌注液体量、超声探杆的损坏率明显降低，术后SIRS的发生率虽然与对照组无差别，但发生例数较对照组明显减少，可能为研究样本量较少的原因。具体护理配合措施为，护士在术前一天将灌注液放置于37℃温箱以备手术使用，有研究[8]指出灌注液温度为37℃相对于其它温度能明显减少术后并发症的发生，若温度过低容易造成患者低体温，增加术后并发症风险，若灌注液温度过高会灼伤集合系统。术前检查电动吸引器、灌注泵、EMS是否运行正常。手术中俯卧位时，患者身下安置保温毯，防止术中低体温[9]。连接进水管和吸引管，调试灌注泵和负压吸引器。穿刺时注意穿刺液的性状，若为脓性液体，在建立通道后，灌注速度降低，负压调大，先将肾盂内脓液吸净，当某盏重度扩张时，负压吸引可将各小盏“折叠”呈现在术野中，小结石或结石碎片自动滚入视野。术中随时监视视野的清晰程度，提醒主刀医生进水速度和量。任何引起肾盂内灌注液引流不畅的因素，如腔镜摆动压迫鞘、腔镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室，鞘抵在肾集合系统黏膜上、异物钳取石过程中、碎石堵塞鞘或吸引管道等，均会导致肾内压升高[10]，此时要降低灌注速度和检查负压吸引管道是否通畅。EMS超声手柄必须用小扳钳拧紧，否则容易损伤手柄和探针，超声手柄连接探针后必须在有水和负压的环境下工作，灌水和负压处于平衡状态，若手柄或探杆发热，及时吸入水冷却，对于结石较硬的，先用气压弹道碎石，粉碎后再用EMS超声清除结石，超声手柄工作时要与镜子同轴运行，否则易损伤探针[11]。对于EMS超声的功率和占空比设置过高容易导致超声换能器过热，碎石效果反而下降，同时还导致换能器使用寿命缩短。本研究设定EMS超声功率为80%，占空比为70%，机器工作良好，清石效率较高。
总之，手术室护士配合医生对经皮肾镜取石术中灌注泵速度及吸引器负压的调控有利于手术的顺利进行，减少手术时间和灌注量，防止超声探杆的损坏，对减少术后并发症的发生有一定作用，值得推广和应用。
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通讯作者：韩宇，hanyu_anyi@163.com