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1例特殊阑尾炎

发表时间：2020/10/20 来源：《医师在线》2020年7月14期作者：沈蓬蓬曹广彦

[导读] 1例特殊阑尾炎

沈蓬蓬曹广彦
（山东省泰安市宁阳县蒋集镇卫生院；山东泰安271409）
　　　摘要：阑尾炎为普外科最常见疾病，也是临床普外科医师最基本的手术，但阑尾手术亦有很大的不确定性，本文报告了一例特殊急性化脓性阑尾炎的病例，并做了分析讨论。
　　　关键词：急性阑尾炎    治疗
　　　1、病例资料
　　　中年男性，转移性右下腹痛2天。于2020-07-06,14:30入院。患者自述昨日无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛呈阵发性，疼痛时伴有恶心、未呕吐，无腹泻，无心前区、腰背部疼痛；休息后疼痛暂时减轻，未做其他治疗。今日，患者感腹痛加剧，呈持续性，阵发性加剧，伴恶心，到县第二人民医院就诊，诊断为“急性化脓性阑尾炎”，于今日14:00来我院就诊。门诊以“急性化脓性阑尾炎”收入院准备手术。
　　　查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌无紧张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性。墨菲征阴性。
　　　辅助检查：血常规：WBC14.97×109/L；RBC4.29×1012/L，HGB137g/L。彩超（县二院）肝脏大小形态正常，被膜光滑连续，实质回声均匀。胆囊大小形态可，壁薄，光滑，内透声可。脾及双肾未见明显异常回声，双输尿管未见扩张。前列腺大小形态可，实质内回声欠均匀，内见点状强回声。右下腹阑尾区扫查未探及明显增宽的盲管样结构。彩超（本院）：阑尾区见一粗0.5cm的管状回声。
　　　初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
　　鉴别诊断：
　　 1、右输尿管结石：也可表现为右下腹痛，多有压痛无反跳痛，且为持续性绞痛，向会阴部放射。B超可见输尿管扩张并见高密度结石影。
　　2、阑尾周围脓肿：右下腹部可以触及边界较清楚的包块，有压痛。彩超有助鉴别诊断。?
　　3、胆囊炎：也可表现为腹部疼痛，厌食恶心呕吐，但腹痛位于右上腹部，可伴有右肩部放射痛，B超可见胆囊炎症。患者可考虑本病。?                   ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?      于2019-07-06，14：30在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术。患者准时进入手术室，麻醉成功后，患者仰卧位于手术台上，取水平仰卧位，常规消毒（上至乳头连线下至大腿上3/1），铺无菌巾及大覆被，取右下腹麦氏点斜切口长约5cm，逐层切开皮肤皮下组织，纱布垫护皮。

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切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌腹横肌直达腹膜外脂肪，术者与助手交替提起腹膜，确认所提腹膜无腹腔内组织，先切一小口，切开腹膜并将腹膜固定于纱布垫上。探查腹腔，于右下腹沿侧腹膜寻找阑尾，找到结肠带，沿结肠带找到回盲部，发现回盲部位置偏高且回盲部充血水肿，沿结肠带向下寻找发现回盲部粘连固定，两条结肠带汇集点向盲肠后方延续。钝性锐性交替分离粘连带，发现阑尾位于回肠后方向上反折粘并于盲肠与后腹膜连固定。阑尾分离困难。18:00电话联系宁阳县第一人民医院陈主任急诊手术会诊。18:30陈主任来到上台，向上延长切口，仔细分离找到阑尾根部，发现阑尾与盲肠及后腹膜粘连严重无明显分界，决定逆行切除阑尾，止血钳于阑尾根部无血管区传出，带过两根7号慕丝线，结扎阑尾根部并居阑尾根部0.5cm处切断阑尾。阑尾根部“8”字缝合包埋残段，包埋满意。分段分离结扎并切断阑尾系膜及粘连带，切除阑尾。见阑尾长约10cm，直径0.6cm，末端充血肿明显，于右下腹髂窝内放置引流管一根，外接引流袋。手术顺利，术中出血20ml，未输血，术中麻醉效果一般。生命体征平稳，无意外情况发生，术毕患者意识清醒，安返病房。
　　　术后应用青霉素800万单位，甲硝唑250ml，左氧氟沙星0.4g三联抗生素静滴。术后3天正常排便通气，给予流质饮食。术后4天患者怕排正常成型大便，拔出引流管，术后6天出现下午低热，测体温37.3左右，考虑切口感染，做彩超检查：切口下方见0.8cmx2.0cm液性回声。立即在换药室拆除缝线，撑开切口，发现切口有大量淡黄色脓液涌出，清除脓液，双氧水、碘伏反复冲洗切口，见切口感染至腹外斜肌腱膜层，给予油纱填塞无菌辅料包扎固定。继续抗生素治疗，每日换药。嘱患者高营养饮食。术后15天出院，出院后嘱患者隔两日门诊换药，腹部腹带加压，于2020-08-07日换药切口基本愈合。
　　　上报院感科。切口感染分析：第一：患者急性化脓性阑尾炎，切口等级定二级切口。第二：患者长时间禁食，抵抗力下降。第三：手术时间长，4个多小时，切口感染风险自然升高。第四：由于患者3天前饮酒，不能应用头孢类抗生素，青霉素类对腹腔感染效果稍差。
　　2、讨论：
　　　急性阑尾炎是腹部外科的常见病，是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1:1000.各年龄段（不满1岁至90岁以上）及妊娠期妇女均可发病，但以青年最为多见，男性多于女性，其比值为2：1~ 3:1。阑尾易于发生急性炎症是由其解剖特点所决定的。阑尾是一个细长的盲管样结构，其腔内原来已有很多微生物，故发生梗阻时更易发生感染。一般认为急性阑尾炎是由下列几种因素综合而发生：1、梗阻 2、黏膜下淋巴组织增大 3、其他还有饮食习惯、遗传因素和胃肠道功能障碍等（1）。
　　　阑尾与盲肠的位置关系由于盲肠的不同发育而有差异。根据一份大宗解剖资料，阑尾位于盲肠后内位的约为66%，达盆腔入口的31%，位于漏斗行盲肠下端的约2%，前位的仅约1%。（2）
　　　此例患者给我们主要体会有：（1）对于手术患者术前查体一定要细致全面，不能因发现有主要阳性体征，有上级医院的诊断，而忽略了其他方面的检查，就像该患者，术前只是注意的右下腹的压痛反跳痛，而忽略了腰部体征，如果注意了术前就应该能考虑到后位阑尾的可能。（2）对于任何的手术均不能大意，术前准备的再充分，也不能预知术中会出现什么情况。（3）阑尾手术方式的选择，现在随着科技的进步，腹腔镜阑尾切除术技术越来越成熟，术中寻找阑尾简便直观，术后切口小愈合快。
　　　参考文献
（1）吴孟超吴在德黄家驷外科学第七版人民卫生出版社，2013年8月第七版第25次印刷： 1572-1573
（2）吴孟超吴在德黄家驷外科学第七版人民卫生出版社，2013年8月第七版第25次印刷： 1571-1571