揭锡振
（广东医科大学；广东东莞524000）?
摘要：目的：调查脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率情况，并分析其相关的危险因素。
方法：选取本院2018年6月—2020年6月收治的196例脑卒中后存在认知障碍的患者为研究对象，在入院时根据患者的吞咽功能状态选择洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试（V-VST）、GUSS吞咽筛查3种办法中的一种或多种进行吞咽功能评估，得到脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率，并将他们分为吞咽障碍组与无吞咽障碍组，对吞咽障碍组的可能危险因素进行相关性研究。
结果：脑卒中后认知障碍患者吞咽障碍的患病率为43.9%；吞咽障碍组与无吞咽障碍组在年龄分布上的差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在年龄、性别、卒中类型、主要病灶侧、合并基础疾病等相关因素上均未见明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。
结论：脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率为43.9%，年龄可能是该类人群出现吞咽障碍的独立危险因素。
关键词：脑卒中；认知障碍；吞咽障碍
第一作者：揭锡振（广东医科大学 广东省湛江市 524000）
通讯作者：古剑雄（广东医科大学附属医院 广东省湛江市 524000 kfkgjx@163.com）
1.前言
脑卒中又称脑血管意外，是由于脑血管阻塞或者爆裂引起局部脑组织缺乏血流供应从而引起脑细胞损伤的一组疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。
卒中后认知障碍（ post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，认知障碍会影响患者的进行康复治疗的积极性、信心以及容易产生焦虑、抑郁等并发症，对脑卒中患者的日常生活能力及康复治疗产生较大的影响[2]。吞咽障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一，易导致吸入性肺炎、窒息、营障碍等多种并发症。有研究认为[3]，认知障碍是脑卒中后吞咽障碍的一个独立危险因素，能够显著地影响患者的吞咽功能并增加误吸风险。
但是既往的临床工作中对脑卒中后存在认知障碍的患者关注度不够，较少针对该类人群的吞咽功能障碍的特点及相关危险因素进行研究。因此本研究对脑卒中后存在认知障碍的患者进行吞咽功能筛查，并分析得出脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率及相关影响因素，现归纳如下。
2.资料与方法
2.1.一般资料
收集2018年6月至2020年6月在我院住院治疗的脑卒中患者的临床资料，筛查出其中具有认知功能障碍的患者196例。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[4]；②符合脑卒中后认知障碍的诊断标准[5]，且MMSE＜27分。排除标准：①有严重未控制的内科基础疾病，如严重高血压、心肝肾功能衰竭、进展型脑卒中、吸入性肺炎等。②其他病因导致的吞咽障碍，如头颈部肿瘤、重症肌无力、运动神经元病、神经脱髓鞘性疾病等。③其他病因导致的认知障碍，如阿尔茨海默病、路易体痴呆等。根据是否存在吞咽障碍分为吞咽障碍组86例和非吞咽障碍组110例。
2.2.方法
2.2.1.一般资料调查
对符合标准的病人进行一般资料调查，内容包括:性别、年龄、主要病灶侧、脑卒中类型（脑梗死、脑出血）、合并基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症)等。
2.2.2.吞咽功能评定
（1）对所有患者进行洼田饮水试验筛查，让患者取坐位喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况评定相应的分级：I级,能顺利地1次将水咽下；II级,分2次以上，能不呛咳地咽下；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次以上咽下，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部咽下。判定的结果：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3，4，5级。
（2）对所有洼田饮水试验评分在2级及以上的患者进行容积-黏度吞咽测试（V-VST）[6]，分别采用不同黏度的食物，由少到多给患者进行吞咽，分别是5ml、10ml、20ml依次递增，观察患者有无食物残留、分次吞咽以及吞咽过程中有呛咳、音调变化、血氧饱和度下降等情况判断患者是否存在吞咽的有效性或（和）安全性受损。当发生以上任一种情况均视为存在吞咽障碍。
（3）对不能配合洼田饮水试验及容积-黏度吞咽测试（V-VST）的患者进行GUSS吞咽筛查[7]，GUSS吞咽功能评定分为两个部分，第一部分为初步检查，通过观察患者的警惕性、主动咳嗽、吞咽口水的能力进行评分，共5分，小于4分停止进行下一步的测试；第二部分为直接吞咽测试，给患者进食不同黏稠度的食物（糊状、液体、固体）,分别观察患者的吞咽流畅程度、是否存在咳嗽、流口水以及音色改变等情况进行评分，共15分。两个部分总分为20分，＜20分则评定为存在吞咽障碍。
2.2.3.吞咽障碍评定标准
由于吞咽障碍目前未有明确的临床诊断标准，主要是结合患者吞咽障碍的症状以及吞咽功能筛查的评分的结果进行针对，本研究的吞咽障碍界定标准为符合下面三条标准中的一条或多条：①洼田饮水试验分级≥3级；②洼田饮水试验2级，经容积-黏度吞咽测试（V-VST）后明确存在安全性和（或）有效性受损；③GUSS评分＜20分。
2.3.统计分析
采用SPSS22．0进行统计学分析，计数资料用率（n%）表示，采用卡方检验，检验水准=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.结果
3.1.脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率
本研究共纳入196名脑卒中后存在认知障碍的患者，其中有86人存在吞咽障碍，110人不存在吞咽障碍，吞咽障碍的患病率为43.9%。（见表1）
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3.2.有吞咽障碍和无吞咽障碍的脑卒中患者的一般资料分布情况
在一般资料的分布情况比较中，两组患者在年龄分布上具有显著差异，与无吞咽障碍组相比，吞咽障碍组中年龄＞65岁的人群较年龄≤65岁的人群分布更多，P＜0.05，具有统计学差异。而在年龄、性别、脑卒中类型、主要病灶侧、合并基础疾病等方面两组患者的人群分布未有显著的差异，P＞0.05。（见表2）
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4.讨论
卒中后认知障碍伴有吞咽障碍的因素是多方面的，并且存在认知障碍的病人进行吞咽
功能训练是困难的[8]，需要给予更多的关注，然而人们常常忽略这一人群的吞咽功能状况，因此很有必要针对这一人群的吞咽障碍患病情况进行调查研究并分析其相关影响因素。
在我们的研究中共收集了196名患者，我们发现脑卒中后认知障碍的患者的吞咽障碍患病率为43.9%，不存在吞咽障碍的患者构成比为56.1%。然而我们对脑卒中后认知障碍的患者进行人群的一般资料对比，发现存在吞咽障碍和不存在吞咽障碍的两组患者在年龄分布上具有显著差异，更多的年龄＞65岁的患者存在吞咽障碍，提示年龄可能是脑卒中后认知障碍发生吞咽障碍的独立危险因素。但是，在其他一般资料如性别、卒中类型、主要病灶侧、合并基础疾病等方面两组患者并未显示出显著的差异。因此，我们的研究结论提示针对存在认知障碍的患者应该重点关注其中高龄的患者，他们可能具有更高的发生吞咽障碍的风险。
虽然我们的研究得出了一些对临床有知道意义的结论，但是研究所涉及的病例数仍不足，且相关影响因素的分类较多，从而造成结论的说服力下降，在以后的进一步研究当中应当加大研究的样本量。另外，我们的研究尚未将认知障碍的严重程度和吞咽障碍是否存在联系进行研究，在下一步研究当中应当就这一角度进行系统的阐述。
5.小结
脑卒中后认知障碍患者的吞咽障碍患病率高，约为43.9%，并且年龄越大的患者合并吞
咽障碍的患病率可能更高，因此在临床工作中应更加注意对高龄的、存在认知障碍的患者进行系统的、标准的吞咽功能筛查，降低由于吞咽障碍导致的各种并发症，促进患者的康复。
References
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