潘迪康 张静
?（河北省人民医院；河北石家庄050051）
摘要：马尾神经沉降症是近年来比较火热的话题，由Barz在2010年提出，它可以在腰椎管狭窄症的病人中可以起到一个诊断的作用。本文主要从Pubmed、知网、万方数据库中选取了12篇文献。进行了关于马尾神经沉降征对腰椎管狭窄症的诊断、是否可以决定手术治疗等方面进行了调查，报告了马尾神经沉降症在诊断及治疗腰椎管狭窄症中的研究进展。得出了一系列关于马尾神经沉降症在腰椎管狭窄症诊断及治疗中的作用，但是也存在一些尚未解决的问题，需要我们进行更深层次、更大规模的研究。
关键词：马尾神经沉降症 腰椎管狭窄症 敏感性 特异性
1.什么是马尾神经沉降症
Barz[1]等定义为：在腰椎MRI扫描横断面T2WI图像中，在腰椎两侧小关节顶点间作一水平直线，除外离开硬膜囊的两条神经根，其余马尾神经束均位于椎管背侧定义为沉降征阴性，部分马尾神经束位于椎管腹侧定义为沉降征阳性。
腰椎管狭窄症的定义：由Verbiest于1954年首次描述[2]，是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。
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2.马尾神经沉降症在诊断腰椎管狭窄症中的敏感性及特异性
在Yusof MI[3]等人进行的研究中，分析了A组（LSS）的43例患者和B组（非 LSS）的39例患者的82幅MRI图像，并比较了马尾神经症迹象的存在。基于56位患者（33位患者，A 组和23位患者，B组），使用两名评估员评估该体征的评估者内部和评估者之间的可靠性。 使用 SPSS 软件对结果进行统计分析。在Guangye Wang[4]于2019-6月发表的meta分析中，综合了结果共有 14 项研究（包括 1333 例阳性病例和 2658 例阴性对照）可用于荟萃分析，结论为：马尾神经沉降症具有较高的诊断敏感性，特异性和有效性，对腰椎管狭窄的诊断具有良好的临床应用价值。可以推荐它为临床实践中诊断和筛查的辅助工具。在2018年Ma?gorzataPiechota[5]等的研究中，纳入了101位患者连续MR成像（MRI）研究的回顾性回顾。根据硬脑膜囊的最小前后径（AP），将研究样本分为两组：一组为形态学上的腰椎管狭窄症；另一组为腰椎管狭窄症。 以及没有狭窄的患者组（AP>12mm）。狭窄患者根据其严重程度进一步细分为：严重狭窄（AP<10mm）和中度狭窄（10mm-12mm）。得出结论：神经根沉积是鉴别重度临床和形态学上腰椎管狭窄症患者的有用工具；然而，其在中度形态性椎管狭窄患者的诊断中的性能较差。
3.马尾神经沉降症是否可以决定手术？
在Thomas Barz 等所做的研究[6]中，纳入了175名可能出现 LSS 的患者。最终研究样本包括 118 位中位年龄为 62 岁（IQR 53-69）的患者和 61 位（52％）女性。其中69例参加了手术，在其余的51例患者中，没有计划手术，他们的治疗一般包括物理疗法和口服止痛药。最后得出结论在通常用减压手术治疗的患者中，马尾神经沉降症似乎没有预测手术结局。在非手术治疗的患者中，马尾神经沉降症阳性与治疗效果相关联。在这些情况下病人的手术可能是有效的。许鹏[7]等回顾分析了2013年1月至2014年6月的126例腰椎管狭窄症患者，其中男性51例，女性75例，症状多为腰腿痛，跛行，下肢无力等，采用了日本骨科学会JOA评分标准，最后得出结论：马尾神经沉降征阳性广泛存在于腰椎管狭窄的患者中，但是它并不能作为手术效果的预判指标。由此可见马尾神经沉降症阳性并不能决定一定要行减压手术或融合手术的治疗，而是要在更多的前瞻随机试验中进行调查。
4.马尾神经沉降症、硬膜囊横截面积及腰椎管狭窄症3者之间的相关性？
我们可以从文献中可以了解到，硬膜囊横截面积是诊断腰椎管狭窄症的标准，那么它和马尾神经沉降症之间是否有着关联呢？在Sangbong Ko[8]的研究中，共纳入了522 名平均年龄 67.3±7.86岁（50-87 岁）的患者（男165例，女357例）。716 个位点的总 CSA 为 N（98.63±34.38），P（+）为 76.78±28.78，P（-）为 55.43±27.77，均具有统计学意义（p = 0.01）。疼痛与马尾神经沉降症之间的相关性无统计学意义（p> 0.05）。跛行距离与硬膜囊的横截面积和马尾神经沉降症之间的相关性以及功能评分与马尾神经沉降症之间的相关性均无统计学意义（均 p> 0.05）。最后得出结论为马尾神经沉降症严重程度的提高表明硬膜囊横截面积逐渐变小，但与临床症状并不一致。
5.马尾神经沉降症是否可以鉴别单纯性腰痛、腰椎管狭窄症及血管源性间歇性跛行？
2013年在Tomkins-Lane[9]的研究中，研究者回顾了来自148位受试者的图像（67例腰椎管狭窄症，31例腰背部疼痛，4 例血管源性跛行和 46例无症状）。得出结论：马尾神经沉降征被证明具有较高的评估者内部可靠性和可接受的评估者间可靠性，它能够区分腰椎管狭窄症和无症状对照，但不能区分腰椎管狭窄症和腰背部疼痛，或腰椎管狭窄症和血管源性跛行。在Liangming Zhang[10]等做的研究中，共纳入 320 例患者（105 例 LSS 和 215 例非特异性LBP）。 目前的数据表明，经硬膜囊面积分级后，马尾神经沉降征不能将症状性腰椎管狭窄症与单纯性腰痛区分开。马尾神经沉降征的诊断价值仍然不确定。所以马尾神经沉降征只适合于分析无症状对照与腰椎管狭窄症的病人，而对于有症状的腰背部疼痛来说，马尾神经沉降征的并没有那么高的敏感性。
6.马尾神经沉降症与哪些因素相关？
田素生【11】等于2015年至2018年1月纳入了170例符合MRI影像及诊断的腰椎管狭窄症患者，男98例，女72例，腰椎间盘膨突出170例，黄韧带肥厚141例，症状多为腰腿痛，跛行，下肢无力等，结论为在腰椎管狭窄症的患者中，狭窄处椎管前后径、年龄、硬膜囊的横截面积都是马尾神经沉降症及其分级的危险因素。
7.马尾神经沉降症阳性的腰椎管狭窄症患者手术后阳性征象是否可逆？
Christian Barz【12】等对30例术前马尾神经沉降征阳性的腰椎管狭窄症患者进行减压手术（无论是否进行仪器融合），以评估术后3个月MRI上神经根沉积（= SedSign 阴性）的存在。 还比较了术前和术后3个月的功能限制（Oswestry 残疾指数，ODI），背部和腿部疼痛（视觉模拟量表，VAS）以及跑步机的步行距离。最后得出结论：减压对受影响的节段水平进行手术后，可证明术前 SedSign 阳性的可逆性，并改善了临床预后。 持续的马尾神经沉降征阳性可能是减压不完全或手术并发症所致。经过充分减压手术后，新的马尾神经沉降征阳性可以用作先前手术患者新狭窄的指标。
总结： 在2010年，Barz 等人首先提出了马尾神经沉降症作为新的影像学指标来帮助诊断腰椎管狭窄症。由于它简单，直观且易于获取，马尾神经沉降症引起了研究人员的极大关注，马尾神经沉降症对于严重腰椎管狭窄症具有良好的敏感性、特异性及可靠性，但对于轻度及中度的腰椎管狭窄症，敏感性和可靠性较低。需要进一步的大宗数据研究。马尾神经沉降症并不可以作为腰椎管狭窄症的手术指征，还需要结合临床症状。马尾神经沉降症严重程度的提高表明硬膜囊横截面积逐渐变小，但与临床症状并不一致。马尾神经沉降症能够区分腰椎管狭窄症和无症状对照，但不能区分腰椎管狭窄症和腰背部疼痛，或腰椎管狭窄症和血管源性跛行。
讨论：目前马尾神经沉降症已经证明可以在腰椎管狭窄症诊断中起到重要作用，但是还有很多问题没有解决，比如马尾神经沉降症的发病机制；研究样本量不足，国内外仍缺具体的指南或者诊断标准；对于马尾神经沉降症阳性的患者，手术治疗效果及保守治疗的疗效差别。近年，关于马尾神经沉降症研究不断深入，马尾神经沉降症及其在腰椎管狭窄症中的诊疗意义不断取得新的进展。马尾神经沉降症有望作为一个辅助指标，用于腰椎管狭窄症的诊断与鉴别诊断，指导治疗方案的选择，预测手术疗效，并且用于术后随访。为了明确马尾神经沉降症在腰椎管狭窄症诊疗方面的科学依据，仍需进一步探讨该现象的具体机制、相关调控因素及特性。因此，未来需要开展更多前瞻性、大样本的随机对照试验临床研究。
参考文献：
[1]Barz T, Melloh M, Staub LP, Lord SJ, Lange J, R?der CP, Theis J-C, Merk HR (2010) Nerve root sedimentation sign: evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis. Spine 35:892–897
[2]Verbiest H (1954) A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br 36: 230–237
[3]Yusof MI, Azizan AF, Abdullah MS. Lumbar spinal stenosis: the reliability, sensitivity and specificity of the nerve root sedimentation sign. Malaysian Orthopaedic Journal, 2018, 12(2): 1-6.
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[5]Piechota M, Król R, Elias DA, et al. The nerve root sedimentation sign in diagnosis of lumbar spinal stenosis. Acta Radiologica, 2018,60(5): 028418511879532.
[6]Barz T, Staub LP, Melloh M, Hamann G, Lord SJ, Chatfield MD, Bossuyt PM, Lange J, Merk HR (2014) Clinical validity of the nerve root edimentation sign in patients with suspected lumbar spinal stenosis. Spine J 14:667–674. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.06.105
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[8]Sangbong Ko (2017)Correlations between?sedimentation sign, dural sac cross?sectional area, and?clinical symptoms of?degenerative lumbar spinal stenosis Eur Spine J 2018,27:1623-1628DOI 10.1007/s00586-017-5374-2
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[11]田素生，薛卫平 马尾神经MRI沉降征和腰椎管狭窄的研究[J]. 神经损伤与功能重建,2018,v.13,36-38
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