李丹丹 王赛甫通讯作者 陈新春
（南京市栖霞区医院；江苏南京210046）
【摘要】目的：本文主要探究剖宫产术中腰硬联合麻醉下，比较产妇采用水平卧位、改良“牛津体位”与持续泵注甲氧明联合改良“牛津体位”手术过程中低血压的防治效果。方法：选择2017年1月-2019年09月进入我院接受剖宫产手术的产妇90例，采用随机抽签的方法将产妇分为三组。分别为观察组、对照组以及实验组，每组产妇各30例。观察组产妇采用水平卧位、对照组产妇采用改良“牛津体位”、实验组产妇采用改良“牛津体位”联合持续泵注甲氧明，三组产妇均行腰硬联合麻醉，麻醉后如遇血压下降超过基础血压的20％或收缩压低于100mmHg，可给予甲氧明1-2mg。对比三组产妇在麻醉前至麻醉后胎儿取出后的血压情况。结果：实验组产妇的血压显著高于对照和观察组，且三组对比P＜0.05。结论：剖宫产术中腰硬联合麻醉下，采用改良“牛津体位”联合持续泵注甲氧明，可以有效降低产妇术中低血压的发生率，对于持续稳定产妇血压，其具有较高的临床使用价值。
关键词：剖宫产；腰硬联合麻醉；改良牛津体位；甲氧明；低血压
腰-硬联合麻醉，因其起效快、麻醉效果好，有利于术后镇痛的管理，被广泛应用于剖宫产术中及术后。低血压为剖宫产术中常见的不良反应，对产妇与胎儿带来严重影响。基于此，本文将主要研究剖宫产中腰硬联合麻醉下采用改良“牛津体位”联合持续泵入甲氧明防治术中低血压的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月-2019年9月进入我院接受剖宫产手术的产妇90例，ASAⅠ~Ⅱ级、身高在155-165cm，体重55-80kg，心电图及心肺功能均无明显异常，无椎管内麻醉禁忌症,无凝血功能障碍的产妇为研究对象使用随机抽签的方法将产妇分成观察组、对照组以及实验组，每组产妇各30例。观察组产妇的年龄范围在21-37岁，平均年龄范围为（25.69±1.62）岁，孕周为38-40周。对照组产妇的年龄范围在20-39岁，平均年龄范围为（25.12±2.36）岁，孕周为37-39周。实验组产妇的年龄范围在22-35岁，平均年龄范围为（26.34±1.61）岁，孕周为37-41周。对两组产妇的一般信息进行分析，发现P＞0.05，具有可比性。本次实验经医院伦理委员会同意。
1.2方法
产妇入室后常规监测BP、 HR 、RR、 SPO2 、ECG。开放上肢外周静脉及吸氧。选择16G静脉针穿刺置管，麻醉前快速输入羟乙基淀粉300ml~500ml（国药准字H20065430 南京正大天晴制药有限公司 规格：500ml:30g:4.5g）或平衡液（国药准字H20067464 湖南科伦制药有限公司 规格：500ml）1000ml~1500ml（包括病房带入）产妇均采取右侧卧位行腰硬联合麻醉，穿刺部位为L3-L4，穿刺成功后，腰麻针接注射器回抽脑脊液通畅，给予0.5%的重比重罗哌卡因混合液2.5ml（罗哌卡因为国药准字H20140763 AstraZenca 规格：75mg/10ml，混合液为（10％葡萄糖1ml+0.75％罗哌卡因2ml），以1ml/6秒的速度注入蛛网膜下腔，硬膜外腔置管4cm，固定硬膜外导管，麻醉完毕，尽快调整体位。
观察组产妇选取水平卧位，并继续为患者快速输注羟乙基淀粉或平衡液预防低血压。
对照组产妇在观察组产妇的基础上采用改良“牛津体位”，手术床整体稍微呈头低脚高位，头端稍微向上抬高[1]将产妇向左侧倾斜30°体位，或用一楔形物垫高一侧髋部，使其左倾20°~30°，这样可以减轻腹后壁的血管被子宫压迫，有助于预防或处理仰卧位低血压综合征[2]。
实验组患者在对照组患者的基础上持续泵入甲氧明药物，当实验组患者常规监测后，准备行腰硬联合麻醉时，为患者持续泵入甲氧明（远大医药（中国）有限公司 国药准字H42021934 规格:1ml:10mg）10-30mg/H直至胎儿顺利娩出。
三组产妇腰硬联合麻醉后如遇血压下降超过基础值的20％或收缩压低于100mmHg，可给予甲氧明1-2mg。采用针刺法测定麻醉感觉阻滞平面，根据平面高低适度调节手术床前后倾斜角度，使之感觉平面达到T6或T4。
1.3观察指标及效果评价标准
对比三组产妇入室、联合麻醉前、联合麻醉后即刻、胎儿娩出后的收缩压、舒张压。
1.4统计和分析
数据用SPSS 23.0进行统计和分析，计算型指标以例（n/%）表示，x2检验，计量型指标以均数±标准差（x±s）描述、t检验。P＜0.05标识两者比较存在显著性差异。
2 结果
对比三组产妇入室、联合麻醉前的收缩压以及舒张压发现，三组产妇的血压并不存在显著差异，各组对比TP值均不具有统计学意义，P＞0.05。详细见表1。而对三组产妇展开不同的干预后，三组产妇在联合麻醉后即刻、胎儿娩出后的是收缩压、舒张压对比分别具有统计学意义P＜0.05。详细见表2。由此可见，实验组患者的血压稳定程度＞对照组＞观察组。
.png)
注：T1、P1为观察组与对照组的对比计算，T2、P2为观察组和实验组的对比计算,T3、P3对照组和实验组的对比计算。
3 讨论
近年来，随着二胎政策的开放，越来越多高龄产妇选择剖宫产术，使其剖宫产率大大提高，从而对产科医生以及麻醉科医生的工作提出了更高的要求和挑战。剖宫产的感觉阻滞平面需要高于或（含T4），导致交感神经张力减弱和（或）副交感神经张力失拮抗，血管张力主要受T5~L1的交感神经纤维支配，血管壁都有平滑肌分布的，大部分血管平滑肌受血管神经纤维支配，阻滞这些神经后，导致容量血管扩张，回心血量减少，造成严重的低血压[3]。为此，在交感神经阻滞前，快速输注胶体液及林格氏液，虽不能完全避免低血压的发生，但可以解除部分血容量过低。临产妇在仰卧位时下腔静脉被增大的子宫压迫，导致静脉回流障碍，出现仰卧位低血压综合征，其主要表现为产妇血压过低，心率增快，虚脱等症状，持续的低血压影响产妇胎盘的灌注和胎盘的气体交换，对其母婴均造成较大负面影响。因此，提高剖宫产术中产妇的低血压显得尤为重要。现阶段，防治剖宫产术中低血压的药物主要包括甲氧明、麻黄碱、去氧肾上腺素等[4]。本研究在剖宫产术中选择了持续泵注甲氧明，并在此基础上配合改良“牛津体位”，结果显示能够有效预防剖宫产术中低血压的发生。甲氧明为α1受体激动剂，有明显的收缩血管，升高外周阻力的作用，还能提高冠状动脉灌注压，该药物能减慢心率，使其心肌耗氧量下降，对改善心肌缺血和腰硬联合麻醉前对阵发性室上性心动过速有较好的预防作用，同时其分子量较大，静脉使用后能够不通过胎盘屏障等[5]。产妇在麻醉时使用改良“牛津体位”，促使产妇上半身向上抬高，防止了麻醉平面扩散到T4以上，且产妇麻醉穿刺时取右侧卧位，麻醉成功后产妇即平卧，手术床左倾，不仅降低了仰卧位低血压的发生率，还预防孕妇发生单侧阻滞的情况[6]。因此，对剖宫产中腰硬联合麻醉的产妇使用改良牛津体位联合持续泵入甲氧明药物的方法，可以有效维持产妇的血压，降低产妇在手术过程中发生低血压的概率[7]。所以，目前临床常选用改良牛津体位配合持续泵入甲氧明药物维持患者的血压，避免患者出现低血压，从而诱发部分不良事件的发生[8]。
我院通过本次临床试验研究结果发现，使用改良牛津体位联合持续泵入甲氧明药物的实验组产妇，不仅干预之后的血压显著高于对照组与观察组，发生并发症的概率还显著低于对照组与观察组，且P＜0.05。
综上所述，对接受剖宫产中腰硬联合麻醉的产妇使用改良牛津体位联合持续泵入甲氧明药物，可以有效预防产妇麻醉后发生的低血压情况，并持续稳定产妇血压，其具有较高的临床使用价值。
参考文献：
[1]唐明富 胡俊毅改良“牛津体位”下腰硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用中国医学创新2011年5月第八卷第13期
[2]吴新民 李韵平 产科麻醉原理与临床 人民卫生出版社 2012年5月第1版第153页
[3]摩根临床麻醉学 主编John F.Butterworth David C.Mackey John D.Wasnick 主译 王天龙 刘进 熊利泽北京大学出版社 2015年9月第1版
[4]田航，李新宇，程秋菊，等腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响[J]河北医学，2017，23(4):572-576.
[5]杨信玉,葛三才,李凤莲.对行腰硬联合麻醉的剖宫产产妇使用甲氧明法预防术中低血压的效果探析[J].当代医药论丛,2015,000(007):179-180.
[6]Biotechnology - Biocatalysis; Data on Biocatalysis Discussed by Researchers at Forschungszentrum Julich GmbH (Methoxamine Synthesis In a Biocatalytic 1-pot 2-step Cascade Approach)[J]. Biotech Week,2019.
[7]Shenghui Sun,Defeng Sun,Lin Yang,Jun Han,Ruochuan Liu,Lijie Wang. Dose-dependent effects of intravenous methoxamine infusion during hip-joint replacement surgery on postoperative cognitive dysfunction and blood TNF-α level in elderly patients: a randomized controlled trial[J]. BMC Anesthesiology,2017,17(1).
[8]Zhendong Xu,Fuyi Shen,Yueqi Zhang,Yiyi Tao,Xiubing Chen,Zhiqiang Liu. Combined spinal‐epidural anesthesia with hypobaric ropivacaine in sitting position significantly increases the incidence of hypotension in parturients undergoing cesarean section[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2017,43(4).
作者简介：李丹丹，1978年5月，女，汉族，本科学历，籍贯：吉林省四平市，当前职称：主治医师，研究方向：临床医学
通讯作者：王赛甫, 1969年8月 , 男 , 汉族, 本科学历 , 籍贯：江苏南京，当前职称：主任医师 , 研究方向：临床医学
陈新春 , 1965年4月 , 男 , 汉族, 博士学历 , 籍贯：江苏扬州，当前职称：主任医师 , 研究方向：临床医学