王静
（北京大学第一医院血液内科；北京100034）
恶性肿瘤患者需要进行反复化疗，为了确保患者静脉输液治疗的安全，尤其对于使用一些强刺激性、高渗性的药物，为避免药物外渗导致患者身心伤害，临床上常采用经外周静脉的中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)。PICC使用安全，操作便捷，便于长期留置，是肿瘤患者化疗期间静脉给药的首选途径。PICC一般可留置1年，Kathleen报道,PICC可留置近2年,赵洁报道，PICC最长留置时间为1年11个月，陈姬雅等报道，PICC一般可留置1-2年,甚至更长时间。PICC为患者建立了一条安全快速的绿色通道，但PICC使用过程中容易引发各种并发症，其中 PICC 堵管在临床上最常见。为了更加全面了解PICC堵管的相关因素及防治对策，现将相关内容综述如下。
1 PICC堵管概述
1.1 PICC堵管发生率
PICC导管堵塞是指血管内置导管部分或完全堵塞致使液体或药液的输注受阻或受限。Lim等报道PICC堵管率为3.2%,彭颖等报道，由于管道过于细长，PICC堵管的发生率可达到 22.3%，钟春霞等报道，早产儿患者PICC堵管发生率可达13.85%。一旦发生堵管，不仅会影响患者的后续治疗，增加患者的经济和心理负担，若不及时处理，还会导致拔管后再置管，增加护士的工作量，降低患者的满意度。赵洁等报告,堵管后经溶栓处理无效导致拔管的占非计划拔管3.11%。
1.2 堵管标准
采用Jacquelyn规定的标准，部分阻塞：能注入液体,但是不能回抽到血液；完全阻塞:不能注入液体及回抽血液。
2 堵管的原因
导管堵塞分为非血凝堵塞和血凝堵塞。非血栓性导管堵塞是机械性或药物性堵塞所致,血凝性导管堵塞为导管内部或周围形成的血栓所致。
2.1 非血凝堵塞
2.1.1 机械性堵塞
常见原因为导管位置不当、导管移位、体外导管打折等。Tian等报道为了修正PICC的错误位置，应及时照胸片,确认导管尖端在上腔静脉中下段。导管外露部分由于固定不妥，或者患者活动不时导致导管扭曲、打折引起的导管堵塞，只要固定牢固，解除扭曲打折即可解除堵塞。
2.1.2 药物性堵塞
输注有配伍禁忌的药物产生沉淀易致堵管；输注血、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后药物弥散速度较慢，易粘附在导管内，随着深静脉置管时间的延长而逐渐引起深静脉置管管腔的部分或完全堵塞。中成药与多种药物存在配伍禁忌，易
导致药液沉淀。赵洁报道，输注两性霉素B、丙种球蛋白及脂肪乳比输入普通液体堵管率发生率高。
2.2 血凝堵塞
60%的堵管是由血栓引起。主要原因有：(1)血液粘滞度增高，机体高凝状态：恶性肿瘤细胞中含有的癌性促凝物，使肿瘤患者的血液呈高凝状态，血小板计数、纤维蛋白原时间高于正常人群。(2)置管技术：操作过程中，没有掌握好进针的角度及速度、送管时机和退针芯手法等技术要点，用力粗暴或穿刺时过多地来回移动等，使血管内膜损伤、血小板在受伤部位及导管尖端聚集血栓形成，可造成堵管。(3)上腔静脉压力增高：患者在化疗期间出现恶心、呕吐、便秘，或频繁咳嗽这些易容易引起胸腹腔压力增高的动作时，血液返流至导管内血液凝固导致导管堵塞，肺癌患者发生率高。(4)导管类型：前端开口式导管更容易导致血液反流，若未得到及时冲管，附着在导管壁的血液也会导致导管堵塞。三向瓣膜式PICC在用药时瓣膜向内开放，不使用时导管瓣膜自动关闭，可以有效防止血液返流。Jasinsky 等报道，使用三向瓣膜式导管，可以减少并发症发生且不需用肝素封管。(5)冲、封管方法不正确:未使用脉冲式冲、封管。研究表明，冲封管方法不正确、不到位占堵管总数的26%。(6)未按操作规程：使用PICC采血、输血后未将正压接头内的残血冲洗干净；在PICC侧手臂测血压等。(7)间歇期未及时换药: 肿瘤患者治疗间歇期多在家休息,需要每周按时换药，给予冲、封管。若患者不够重视，抱有侥幸心理没有及时换药时容易发生堵管。有数据显示居家护理的导管堵塞率为住院护理的3倍左右。
3 堵管处理方法
3.1 肝素/尿激酶导管内溶栓术
方法：连接三通，利用负压使药液（肝素或尿激酶）自动吸入PICC导管内，保留一段时间，发挥溶栓作用，再反复抽吸，同时可以配合捏搓导管，如见回血，抽回血3-5ml弃去，再用20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素正压封管。如未见回血，继续重复上述操作，抽吸时注意不可强行推注,以免造成导管破裂，或将血栓注入体内。尿激酶/肝素浓度以及在导管内保留的时间没有统一规定，经过各种临床试验，均取得了很好的效果。李香利等使用浓度为5000U/ml的尿激酶溶液通管，每次保留15-20min，再通率可达80%。张庆等使用纯肝素钠注射液6250U/ml通管，每次保留20min，再通率达100%。刘琼玲等[19]利用尿激酶50000U/ml保留24h，再通率达70.6%。
3.2 末端剪管法
此法适用于可以看见导管末端有红色血栓，而导管其余部无堵塞情况下，或采用尿激酶/肝素溶栓方法溶栓无效时使用。每次拉出导管并剪掉2-3cm,每剪一次即试抽吸冲管,直至再通成功后抽回血3-5 ml弃去,再冲管封管。但若剪管达15 cm以上仍无法再通,则应予以拔管。陈海红对无法使肝素钠冲管及尿激酶溶栓再通的8例患者，采取末端剪管加吸冲管法，6例获得再通，成功率为75%。
4 预防措施
4.1 加强专业人员技术培训
置管需要由取得PICC专科资格认证的护士遵医嘱执行,尽可能选择三向瓣膜式导管，可以有效防止血液返流凝固导致PICC堵塞。目前国内部分医院已开设PICC门诊，都采用专职PICC护士，进行定期培训,包括置管和换药。PICC管理逐步转变为专业专职化管理模式，使PICC置管护理更加程序化、规范化，保证置管安全和成功率，提高护理质量。章春芝等研究表明,成立专业维护小组，培训专业知识以及规范操作可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。
4.2 掌握正确的冲、封管方法
准确的冲洗方法是在冲管和封管时均遵循SASH原则（S指生理盐水，A指药物注射， H指肝素盐水）。脉冲式冲管：使用10m以上注射器冲管，边冲边停顿，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于将导管内的残留药液冲洗干净。正压封管技术：脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头，推液速度大于拔针速度，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。封管液为浓度10U/ml肝素钠溶液：取0.4ml肝素钠注射液（1支为12500U，2ml）溶于250ml生理盐水中混匀即可。史广玲等采取随机数字表法将182例留置PICC导管的患者分为4组，分别使用不同浓度的肝素液封管，结果显示使用浓度为10U/ml的肝素封管液对PICC进行正压封管，既不会增加PICC堵管风险，又安全可靠。吴婉梅等报道，使用尿激酶稀释液（浓度为5000U/ml）冲管每周1次，能有效预防肿瘤患者 PICC 堵管发生，延长留置时间。冲封管方法是PICC最基础的维护方法，需要全体护士掌握并规范化操作。对于转科及新入职护士进需行一带一培训并考核通过后才能独立操作。
4.3 熟知药物之间配伍原则
掌握科室常用药物的配伍原则、药物间相互作用、药物PH值及浓度，可以有效避免冲管次数不够或药物混合后造成结晶及沉淀导致导管堵塞。输注白蛋白、丙球、血制品等粘滞性药物后，立即给予脉冲式冲管。输注脂肪乳时，每4h冲管一次。合理安排输注液体的顺序，注意应先输入乳剂再输入晶体液或等渗液体，起到冲管作用，尽量不将高营养液体放在最后一组。吴娟等通过查阅ICU常用药物配伍禁忌表、合理调整输液顺序，对未知是否有配伍禁忌的药物输注之间加用10-20ml生理盐水冲管, 有效降低了PICC导管7d以后的堵管发生率。
4.4 保持导管通畅
加强巡视病房，关注患者静脉通路有无打折、弯曲，接头有无松动等情况，及时处理。尽量保持输液的连续性，及时更换补液，输液泵报警及时给予消除，防止输液中断引起血液返流导致管路堵塞。用输液泵以大于3ml/h的速度均匀输注，最好是24h维持补液，否则每8h需用肝素盐水封管1次。使用输液泵时悬挂输液巡视卡，至少每小时巡视一次，观察输液泵各项参数是否正确，静脉通路是否通畅。每日输液时记录PICC滴速，若滴速较前一日明显减慢，及时查明原因并增加脉冲式冲管次数。
4.5 重视对患者的宣教
置管后加强对患者的宣教，指导患者活动方法，告知避免长时间增加腹压的活动，避免长时间抬高患肢（如引体向上），避免穿刺侧肢体测血压及剧烈活动，避免自PICC导管采血和推注高压造影剂。睡觉时避免长时间压迫置管肢体,穿脱衣服时动作轻柔,防止导管脱出。教会患者导管自我护理方法，观察导管有无回血、敷料是否潮湿、污染、卷边，输液速度是否变慢，防止导管扭曲、打折、受压。指导患者在治疗间歇期按时至 PICC门诊维护,应每周更换敷料及冲管。而对于外地甚至是偏远农村的患者，责任护士在患者出院前应充分了解当地医院有无置管维护，并提前帮助联系好当地维护护士。护士在进行健康教育时，需要充分考虑患者的年龄结构，文化层次，理解能力，采用多渠道，反复多次、简单易懂的讲解方式，利于患者理解和接受，提高患者依从性。同时应该充分发挥家属的作用，通过患者-家属-护士共同参与，对居家护理的患者家属进行家庭护理指导，使之熟练掌握维护技术，提高带管患者PICC护理质量。
综上所述，PICC导管使用日趋广泛，越来越多的患者选择接受和使用PICC，通过规范PICC置管及维护流程，加强护士培训，重视患者及家属相关健康宣教，达到患者-家属-护士共同参与，可以减少导管堵管发生率，使PICC的作用最大限度得到发挥，提高患者生活质量。
参考文献：
[1] 沈玲,宗慧霞. 护患双方对经外周静脉的中心静脉置管带管出院患者健康教育认知差异性的调查[J].解放军护理杂志,2014,31(10):15-18.
[2] Kathleen CL. Experience with PICC at a university medical center[J]. J In-traven Nurs, 1997, 20(6):141.
[3] 赵洁．40例白血病患者PICC非计划拔管原因分析与对策[J]．中华护理杂志，2007，42(2)：174-175．
[4] 陈姬雅,李永连,程瑶琴. PICC堵管原因分析与对策[J].护士进修杂志,2008,23(8):751-752.