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浅谈中医对妇科术后非感染性发热的认识

发表时间：2020/10/20 来源：《医师在线》2020年7月14期作者：石亚萍

[导读] 浅谈中医对妇科术后非感染性发热的认识

   石亚萍
（甘肃省妇幼保健院；甘肃兰州730050）
摘要：术后发热为妇科术后常见的并发症之一，中医对妇科术后非感染性发热临床上有良好疗效，按其临床特点多属于内伤发热，主要病机为机体脏腑功能失调，气血阴阳失衡。本文主要从气虚发热、血虚发热、阴虚发热、血瘀发热及湿热蕴结几型对妇科术后非感染性发热进行分析论治。结合我院实际情况，术后非感染性发热常表现为虚实夹杂，临床予八珍汤加减活血化瘀及健脾益胃药物取得良好疗效，但在今后的工作中，还需统计分析术后非感染性发热可能存在的相关因素，并对恶性肿瘤的预后是否与术后非感染性发热有关做进一步前瞻性研究。
关键词:术后发热；气虚发热；阴虚发热；血虚发热；血瘀发热；湿热蕴结；虚实夹杂
　　
　　术后发热为妇科术后常见的并发症之一，我们在临床上通常将术后发热分为两种类型，即非感染性发热和感染性发热。根据病原学的检测，临床上引起感染性发热的致病因素主要有细菌、病毒及支原体等，而这些通过一些化验及辅助检查可以明确感染灶,常见的有盆腔感染、泌尿系感染及上呼吸道感染等，针对感染灶进行一些相应的治疗能取得良好的疗效[1]。但相比较而言，术后非感染性发热则是指无菌性物质或各种炎症作用于体温调节中枢，使体温中枢的功能出现紊乱或各种原因引起的产热明显过多、而散热相对减少，导致体温升高超过正常范围，可表现为手术后体温的平均值有2次大于38℃，而血常规、尿常规及胸片等检验及辅助检查结果回报无明显异常，同时查看手术切口甲级愈合，临床无使用抗生素的指征，但应用解热镇痛类药物对症治疗发热易反复发生，临床疗效较差[2]。通过大量的临床病例分析发现，造成术后非感染性发热的原因主要有：手术时间较长、术中组织损伤、术后的疼痛刺激等[3]。但若长时间不能控制术后非感染性发热，可延长术后伤口愈合的时间，降低外科手术的疗效，甚则可引起多器官功能衰竭，危及患者生命。手术乃金刃损伤，术中损气耗血、术后瘀血积滞、脾胃功能损伤均会导致人体脏腑功能失调而出现发热，其病因病机临床上分为虚实两型，主要证型、临床表现及治疗从以下几方面论述：
　　1.虚症导致的发热：
    1.1 气虚发热
　　术中损伤元气，机体术后易出现多虚多瘀的病机特点，临床常表现为：发热、神疲乏力、畏寒肢冷、少气懒言，舌淡而嫩，脉沉无力等。究其发热原因，多认为有两种可能：1.素体体弱气虚，出现发热；2.术中金刃耗气，继而发热。金元医家李杲根据《内经》“劳者温之，损者益之”的原则，提出甘温除热的方法，即“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，尊其理念创立的补中益气汤在临床上治疗气虚发热有良好的疗效，而且他提出的“大忌苦寒之药，损其脾胃”之说也对后世医家的临症思路产生了深远的影响。基于气虚发热的病机研究，历代医家主要有气虚下陷、阳气内郁；中焦虚寒、阳气外越及营卫不和、复感外邪等，导致中焦气机失常，脾胃运化无力，阴阳失调，内热始生。孙国珍等用补中益气颗粒治疗妇科术后非感染性发热50例，总有效率达到92.0%。临床上对于气血阴阳皆虚，而以气虚为主导致发热者，许彭龄遵从《金匮要略》之“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主治”以黄芪建中汤加减治疗，收到良好的疗效；而张亚丽等自拟益气退热方治疗乳腺癌术后气虚发热患者，较对照组相比，治疗组术后能预防发热的发生、减少发热持续时间及降低发热温度，从而提高患者生活质量，而对腹部手术后气虚发热者，亦可用参麦注射液对症治疗。
　　1.2 阴虚发热
　　术中失血失液，造成阴液不足，阴不制阳，阳浮于外，在临床上常表现为：午后或夜间发热，手足心热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，大便干结，尿少色黄。舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。金元医家朱丹溪在《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“阴虚则发热，夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。”认为阴虚发热宜滋阴降火，而勿用辛燥之品。

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清代温病学家吴鞠通在《瘟病条辨》的下焦篇曰“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”，其方药组成: 青蒿二钱，鳖甲五钱，细生地四钱，知母二钱，丹皮三钱；并进一步解释，“邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热，丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉”，在临床上主要用青蒿鳖甲汤主治温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。胡学跃用加减复脉汤化裁治疗术后发热31例，其中妇产科疾病13例，总痊愈率达到96.77%[；而邓中荣用当归六黄汤治疗3例术后发热的患者，其中1例为子宫全切术后，效果明显。张娥用滋阴补血汤加减治疗产后阴虚发热59例，总有效率达到93%。
　　2.实症导致的发热：
　　术中损气耗血，气血虚则推动无力，致血液瘀滞；同时，女子以肝为先天，肝气不舒，气滞血瘀。最早关于血瘀发热的论述见于《灵枢·痈疽》，提出 “营卫稽留于经脉中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”，清代王清任《医林改错》指出“身外热，心里凉，故名灯笼病，内有瘀热”，该书的《气血合脉说》亦提出:“后半日发烧, 前半夜更甚, 后半夜轻,前半日不烧, 此是血府血瘀”，认为瘀血在血府(胸中)是产生血瘀发热的原因。清代唐容川在《血证论》说:“ 瘀血发热, 瘀血在肌肉, 则翕翕发热, 证象白虎, 口渴心烦, 肢体刺痛” ,“瘀血在腑, 则血室主之, 证见日哺潮热，昼日明了，暮则谵语” , “瘀血在脏, 则肝主之……证见骨蒸劳热, 手足心热, 眼目青黑, 毛发摧折”。综上，古人对于瘀血发热的病因病机及临床表现都有阐述。手术破坏人体组织，使脉络受损，血不循经，血溢脉外，离经之血积于肌腠之间，郁而为热；或气虚血行不畅，瘀滞脉中，郁久化热。临床上常见的症状为手术部位刺痛，据按，皮下瘀斑，口干不欲饮水，舌质紫暗或有瘀斑或舌红少苔而润，脉涩或沉弦。无形之热毒依附于有形之瘀血，相互搏结，导致邪热不退，瘀血不散，两者互为因果，血液粘稠、血涩不畅可进一步加重血瘀；血瘀又可蕴积而化热，致热势不退，致使病势不断演变恶化。吴巧凤等研究发现祛瘀清热颗粒可有效降低血瘀模型家兔的全血黏度、全血还原黏度、红细胞聚集指数等血液流变学指标。
　　关于妇科恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等，虽传统医学对其病名无详细描述，但根据其临床表现多归属于“癥瘕”、“阴疮”等范畴。宫颈癌、外阴癌病位在下，与肝、脾、肾关系密切。患者平素房事不洁，感受湿热之邪，或素有湿邪，郁久化热，湿热之邪蕴藉于下，致使冲任二脉损伤而导致上述病症的发生。按照宫颈癌的治疗原则，早期宫颈癌患者首选手术治疗，行广泛性子宫切除术，术中虽切除病灶，但体内湿热之邪不能随手术而完全清除，与此同时，手术前后禁食或少食影响了脾胃的功能，脾不能运化水湿，水湿内停而化热，临床上常可见一派湿热交蒸的表现。李晶在临床上用甘露消毒丹化裁治疗宫颈癌术后发热患者，症状得到明显改善，总有效率达到90%。
　　甘肃省妇幼保健院作为一所三级甲等综合医院，妇科手术数量大，种类多，临证辩证妇科术后非感染性发热多表现为虚实夹杂，究其原因，可能与妇科手术金刃损伤，常使人体气血不足，加之病人罹患疾病，情绪不畅，气虚、气滞血瘀有关，病人常表现为术后某一部位刺痛，口干不欲饮水，喜叹气，舌质紫暗等；气血不足另可见气短乏力，动辄汗出，发热而热峰不高；术中麻醉药物或术后抗生素等药物常损伤患者脾胃功能，术后患者食欲较差，常见腹胀不适，舌苔白厚腻，脉细弦。特别是脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化、胃主受纳腐熟功能受影响，常出现病人不欲食，甚则口苦，食则无味。结合临床经验，对我院术后非感染性发热多用八珍汤加减活血化瘀药、健脾益胃药物均取得了良好疗效。但还需在今后的工作中进一步总结并统计分析术后非感染性发热是否与疾病的良恶、手术时间的长短及术中出血量有关，而对于恶性肿瘤术后出现非感染性发热的患者，是否与肿瘤患者的预后及复发相关，未来在临床中还需再进一步研究。
　　
　　
【参考文献】
[1]苗彦,林棱,姚瑾,衣利,黄拔威. 中性粒细胞CD64检测对感染性发热患者细菌感染的诊断价值[J]. 中国临床医生杂志,2017,45(01):44-47.
[2]樊金辉,马虎升,冯鹏,裴亚南. 活血灵方治疗胸腰椎术后非感染性发热65例[J]. 中国中医药现代远程教育,2015,(18):16-18.
[3]杨光,高林,张嘉男. 青蒿鳖甲汤加减治疗腰椎间盘突出症术后发热疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(34):12-13.
　　
　　