祝丰成1 庞佳宁2 李海欣3 吴志雄★
昆明市第二人民医院骨科 云南 昆明 650204
【摘要】 目的 探讨富血小板血浆（PRP）关节腔内注射治疗早期膝骨关节炎的临床疗效。 方法 选择2018 年9月至2020年3月昆明市第二人民医院骨科门诊收治的180例早期膝骨关节炎的患者，随机将患者分为HA组、PRP组各 90 例，HA组采用2ml HA（共5次，分别在第 0、1、2、3、4 周注射）；PRP组采用5ml PRP（共3次，分别在第0、2、4周注射）关节腔内注射。记录治疗前和治疗后第1、3、6、12个月视觉模拟评分（vas）、国西部Ontario 与McMaster 大学骨关节炎指数（ Western Ontario and McMaster Universities Ostesoarthritis Index，WOMAC），对比分析治疗后不同时期临床疗效及PRP及HA组间疗效对比。结果 两组治疗后VAS评分、WOMAC 评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.005）；第1、3个月随访两组治疗效果相似，无统计学差异（P>0.005），第6、12个月随访显示VAS评分、WOMAC评分PRP组优于HA 组（P<0.005）。结论 关节内注射PRP治疗膝关节骨性管关节炎可缓解疼痛，改善功能，提高生活质量；治疗后短期效果与HA无明显差异，但长期效果优于HA。
【关键词】膝关节骨性关节炎；PRP；HA
膝骨关节炎是一种退行性关节疾病，其特征是 关节软骨的生物化学和生物力学改变［1］。目前，常用于治疗膝骨关节炎的药物包括非甾体类抗炎药 （non steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs）、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸 （hyaluronic acid，HA）等。 虽然治疗方法众多，但因关节软骨本身再生修复能力弱，效果欠佳，大多数关节软骨退行性病变最终会发展成为骨性关节炎，并需手术治疗。近年研究表明，富血小板血浆（PRP）对软骨细胞增殖和细胞外基质合成具有促进作用，但尚需大样本长期随访观察［2］，本研究样本量较大，随访时间长，为PRP治疗膝关节骨性关节炎的临床研究提供一定参照。
1.资料与方法
1.1一般资料
纳入标准：①慢性关节疼痛、活动受限6个月以上；②X线评估结果符合kellgren-Lawrence分级（K-L分级）I-Ⅲ级。排除标准：①年龄大于70岁；②K-L分级大于Ⅲ级；③合并类风湿性关节炎、痛风、明显关节畸形；糖尿病、血液病、严重心 血管疾病、感染；既往服用过抗凝剂、免疫抑制剂以及5d内服用过非甾体抗炎药。
1.2 分组
2018 年9 月至 2020 年3月昆明市第二人民医院骨科门诊收治的180例（180膝）早期膝骨关节炎的患者；根据注射药物不同，分为 PRP 组 和 HA 组，每组各90 例。PRP组：男性 38例，女性52例；年龄42 -70岁，平均（56 ±13）岁；体重指数（body Mass index，BMI）为（25±3）；根据 K-L 分级标准：Ⅰ级56 例，Ⅱ级34 例； HA 组： 男性41例，女性49例；年龄 40-69岁，平均（57±12）岁；BMI 为（23±5）；根据 K-L 分级标准：Ⅰ级48 例，Ⅱ级42例。 临床表现，患者主要临床症状为关节疼痛及功能障碍。
1.3 PRP的制备及治疗方法
采集患者外周静脉血36ml，混合4ml 枸橼酸钠注射液混匀抗凝，采用富血小板血浆（PRP）制备用套装，由同一组人员按规范的二次离心法使用PRP制备专用离心机制作自体 PRP约5ml。混匀备用。PRP组：患者取仰卧位，患侧膝关节略屈曲。 患膝使用活力碘消毒后选取髌骨下方的髌腱内侧或 外侧关节间隙为进针点，经皮穿入关节腔，回抽可见少量关节液；如关节腔内有较多积液时可先抽出部分积液。将5ml制备好的自体PRP于关节腔内均匀注射。 注射后拔出针头，用敷料覆盖针孔处，并协助患者缓慢活动膝关节数次。 膝关节注射治疗后叮嘱患者注意休息，避免剧烈运动。每2周进行1次治疗，连续治疗4 周。HA组：操作方式同上。注射时将PRP替换为玻璃酸钠。
1.4 治疗后处理
关节内注射后，患侧膝关节注意休息48ｈ，之后可轻微活动，必要的日常生活不受影响，但严禁剧烈运动。3d内注射部位避免接触水，防止感染。
1.5 观察指标
（1）视觉模拟（visual analogue scale ，VAS）评分评价关节疼痛程度。（2）美国西部Ontario 与McMaster 大学骨关节炎指数（ Western Ontario and McMaster Universities Ostesoarthritis Index，WOMAC）：WOMAC评分标准分为疼痛、僵硬、进行日常生活的难度进行评价，满分50分，分数越高，膝关节功能越差。膝关节注射后 1、3、6、12个月进行随访评价。
1.6统计学方法
所有的数据资料均采用SPSS20.0进行统计处理分析，正态计量资料比较采用t检验；同组各时间点间计量资料比较采用独立样本 t 检验；评分表中PRP 组和 HA 组之间的多时间 点的两两比较采用重复测量的方差分析检验。检验水准 α＝0.005，以 P ＜0.005为差异具有统学意义。
2.结 果
所有患者获得随访12个月，PRP组平均随访（12±3）个月、HA组平均随访（13±2）个月。 结果如下。
2.1患者一般资料及治疗前功能评定 两组患者年龄、性别、体重指数、K-L分级、随访时间等差异均无统计学意义P>0.005）；治疗前两组患者VAS评分、WOMAC评分差异均无统计学意义（P>0.005，表2），提示两组具有可比性。
2.2 两组治疗后不同阶段随访较治疗前VAS评分、WOMAC评明显改善，具有统计学意义（ P ＜0.005），HA组第3、6、12个月随访阶段间随访VAS评分、WOMAC评分相仿，阶段间无统计学差异（P>0.005），而PRP组不同阶段间VAS评分、WOMAC评分呈逐渐改善趋势，阶段间差异有统计学意义（P<0.005）。
2.3 两组在治疗前3个月随访治疗效果相仿，无统计学差异（P>0.005）；第6、12个月随访时，PRP组明显优于HA组，差异具有统计学意义（P<0.005）。
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注：*P < 0.05，PRP与HA组间比较；aP < 0.05，两组治疗前与治疗后不同阶段比较
PRP治疗早期膝关节骨性关节炎在缓解疼痛，改善关节功能等方面效果显著，早期效果与HA相仿，长期的临床疗效优于HA组治疗，治疗过程中未出现严重或重复发生的并发症，安全可靠，值得临床推广应用。
4.讨论
膝关节骨性关节炎组织学表现为软骨退变和缺失，属于一种长期、慢性且渐进的病理过程，一般认为是由于多种因素相互影响作用的结果；临床上一般以非甾体类抗炎镇痛药物和氨基葡萄糖来进行药物治疗，但效果仍存在争议；而自体软骨细胞移植术因软骨细胞体外扩增缓慢、操作繁琐尚未得到成熟的应用。Sanche 等首次发表了关节腔内注射PRP治疗膝骨关节炎的回顾性研究，发现PRP 能减轻疼痛、改善膝关节功能，成为治疗关节软骨退行性变的研究焦点。Cugat 等［3］采用富含生长因子的血浆治疗运动员软骨缺损和软骨病变，取得较好疗效。 Wang等［4］对K-L级的膝骨关节炎患者进行PRP治疗后6个月，患者的关节疼痛、关节功能均得到显著改善。 Acosta-Olivo等［5］的研究也提示PRP 能缓解膝骨关节炎患者的疼痛，并改善关节功能。
综上所述，采用 PRP关节腔内注射治疗早期膝关节炎可改善症状，缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量，PRP治疗膝关节软骨退行性变的短期效果与HA无明显差异，但长期效果要优于HA 。
参考文献：
［1］Sasek, Cody. An update on primary care management of knee osteoarthritis[J]. Journal of the American Academy of Physician Assistants, 2015, 28(1):37-43.
［2］Cugat R , Cuscó, Xavier, Seijas R , et al. Biologic Enhancement of Cartilage Repair: The Role of Platelet-Rich Plasma and Other Commercially Available Growth Factors[J]. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2015, 31(4):777-783.
［3］Francesco, Perdisa, Giuseppe, Filardo, Berardo, Di Matteo,等. Platelet rich plasma: a valid augmentation for cartilage scaffolds? A systematic review[J]. histology & histopathology, 2014, 29(7):805-814.
［4］Wang-Saegusa A , Ramón Cugat, Ares O , et al. Infiltration of plasma rich in growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on function and quality of life[J]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery, 2011, 131(3):311-317.
［5］Acosta-Olivo C , Esponda-Colmenares F , Félix Vilchez-Cavazos, et al. Platelet rich plasma versus oral paracetamol for the treatment of early knee osteoarthritis. Preliminar study[J]. Cirugia Y Cirujanos, 2014, 82(2):163-169.
第一作者：祝丰成，男，硕士研究生，住院医师。 通讯作者：吴志雄，男，本科，主任医师。
研究项目：昆明市科技局课题《 PRP技术治疗不同分级KOA临床疗效及相关因素分析》
项目编号：昆科计字2019-1-S-25318000001206