全雪雯
(南华大学附属第一医院 湖南衡阳 421000）
【摘要】目的：探讨护理风险管理在宫颈癌患者术后化疗护理管理中的运用效果及其影响因素，为进一步改善护理风险管理工作提供参考依据。方法：筛选出本院的96例宫颈癌患者开展护理风险管理，对比护理风险管理前后护理质量效果。结果：开展护理风险管理后，护士识别患者风险能力得分为76.06±9.79，护理差错事件发生率为2.1%，护理满意度为97.9%，患者PHQ-9得分为2.33±3.10，SSRS得分为29.74±2.56，获得的社会支持度一般，与开展护理风险管理前相比，差异明显（P＜0.05）；护理质量与患者特征、护士风险识别能力的相关性分析结果显示，护理差错事件发生率与PHQ-9呈负相关，与SSRS得分、护士识别患者风险能力呈正相关，护理满意度与患者的年龄、PHQ-9呈负相关，与SSRS得分、护士识别患者风险能力呈正相关，护士识别患者风险能力与患者的年龄、PHQ-9呈负相关，与SSRS得分呈正相关。结论：护理风险管理在宫颈癌患者术后化疗护理管理中具有极高的运用价值，有益于优化护理质量，减少护理差错事件，提高护理满意度；患者的情绪和年龄影响护士的风险识别能力，进而影响风险管理的效果，提示护士在护理过程中要多关注患者情绪变化，增强护患沟通、建立良好的护患关系，增强对非显著患者特征的关注，提升风险识别能力，不断健全护理风险管理机制。
【关键词】护理风险管理；宫颈癌；化疗
宫颈癌是一种恶性疾病，其发病率非常高，位居女性恶性肿瘤的第二位，会对女性患者的身心健康造成极大的不利影响，必须引起高度重视[1]。随着医疗技术的不断发展，宫颈癌患者的治疗效果明显提升，病死率显著下降，但患者术后化疗期间的并发症发生率却一直居高不下，分析原因，与护理管理不到位有一定的关联性[2]。护理风险管理指使用科学的管理方法，在护理活动开展前对现有和潜在的护理风险进行正确的识别、评估与处理，从而降低护理风险事件的发生，消除或减少医疗风险[3]。文献检索发现，护理风险管理已被应用于临床并证明可以提高临床护理质量，减少临床护理风险事件的发生率[4-8]。基于此，本研究为了进一步探讨护理风险管理在宫颈癌患者术后化疗护理管理中的运用意义，并寻找影响护理风险管理的因素，不断完善护理风险管理，筛选出本院2018年5月到2020年5月的96例宫颈癌患者的临床数据展开研究，并比较开展护理风险管理前后的临床效果，分析其影响因素，汇报如下。
1资料与方法
1.1基线数据
1.1.1患者一般资料。选取本院2018年5月到2020年5月的96例宫颈癌患者。纳入标准：①所有患者均都经宫颈活检、阴道镜下活检病理等检查明确诊断为宫颈癌。②患者均自愿签署知情同意书。排除标准：①有沟通、认知或意识障碍者；②有精神疾病史患者。96例宫颈癌患者术后化疗期间开展护理风险管理。患者年龄为32～58岁，平均（45.05±7.92）岁；疾病类型中，宫颈鳞状细胞癌61例，宫颈腺癌21例，宫颈腺鳞癌14例；FIGO分期中，IIB期51例，IIIA期24例，IIIB期21例。
1.1.2护士一般资料。肿瘤科护士共23名，其中，年龄为24～36岁；工龄：10 年以下 17人，11 年～15 年 6人，16 年～20年2人，20 年以上2人；学历：专科 4人，本科 19人，硕士2人；职称：护师 17人，主管护师6人。
1.2方法
护理风险管理具体操作如下：
（1）建立护理风险管理模式，首先需要组建护理风险管理小组：由病房护士长、责任护士组成护理风险管理小组，明确各自的工作范围与职责，安排专人负责质量控制、仪器监护、消毒隔离等工作，每周召开一次小组会议，总结护理风险现有的因素并提出改善方案。（2）宫颈癌术后化疗患者护理风险的识别及评估：科室护理风险管理小组成员通过对以往科室内累积的临床资料和护理风险事故的分类、研究和分析，筛选并明确宫颈癌术后化疗患者护理风险事件的易发环节、人员等关键点，制定综合工作流程图，标识高风险环节，安排风险管理人员调查关键人员，及时记录检查情况，主动掌握风险的动态信息。根据综合评估筛选发现，宫颈癌术后化疗患者的护理过程中，最常见的护理安全风险包括化疗药渗漏及静脉炎、其次是化疗药物引起的不良反应、患者的情绪、患者家属的沟通及解释等。（3）风险预防措施：在识别宫颈癌术后化疗患者的护理风险后，护理风险管理小组根据识别的护理安全风险采取积极措施预防：①定期组织科室学习，做好正压接头的操作训练和对常用药物的作用、适应证、药物渗漏处理方法、化疗护理要点等知识的掌握。鼓励护士之间交流，增加操作练习，经验丰富的护士可以提供示范和指导，经常讲解和分析各种操作特点，使得每名护士掌握PICC技术要领。进行PICC置管前先进行评估，选择最佳静脉，测试臂围及预置长度（自穿刺部位到右胸锁关节，然后向下至第三肋间止），以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘进行整臂消毒，之后行静脉穿刺，见回血后送套管鞘，轻柔匀速送管 ，直至预测长度，置管完毕，通过X线片确定导管尖端，使用8cm×12cm无菌透明敷料进行固定。同时加强对PICC的护理，正常每7d维护1次，敷料受损则立即替换；冲封管按照SASH原则；在注射器拔下过程中，注意拔下的速度，防止血液回流到留置针内，借助于这种护理方式，能够避免形成血栓；减少艾滋病、肝炎的感染;密闭输液，足够的流量，相当16G针头的流量，减少病人留置静脉针和导管的感染及相关并发症，减轻护理人员工作量。②注重患者的心理护理：根据科室过往临床记录，不少宫颈癌患者出现抑郁、焦虑等负性情绪，亦有相关资料显示，29岁以上的宫颈癌患者焦虑和抑郁情绪发生率明显较高[9]。在常规护理的基础上强化细节护理，化疗前使用心理评估量表对患者进行心理评估，主动关心患者，积极与患者沟通，用鼓励和安慰的语言消除患者的紧张和焦虑情绪，向患者讲解疾病的可治疗性，进而提高患者对治疗的信心，对心理评估为中度或者重度的患者，在与患者沟通协调后，请心理医生会诊并给与相应治疗。护士在化疗期间不仅要注意观察患者的病情变化，还要注意患者情绪的变化。③加强护患沟通，降低医患纠纷的发生。长期的疾病折磨不仅给患者带来痛苦，也给患者家属带来极大的负担，在治疗过程中需要家属的照护，家属是护士除患者外最常接触的人，保持与患者家属的和谐关系可以保证护理治疗工作的顺利开展。④护理风险管理模式的建立还需要制度的保证。结合肿瘤科的工作特点，完善护理风险管理各项制度。制定一套科学有效的规章制度，并设立奖罚制，保证科内护士的遵守。制度包括完善的化疗宫颈癌患者术后化疗护理的标准；查对制度和巡视制度：护士在用药前仔细做好三查七对工作，刺激性药物做到10-15分钟巡视1次，严密观察患者有无药物不良反应并及时处理；强化护理记录管理制度：详细记录患者化疗期间的各种症状，尤其注意交接清楚，提醒交班护士注意事项；人力资源优化制度：明确各护士的职责，确保责任到位；合理排班，科学分配护士的工作任务，避免疲劳工作；增加培训，不断提升护理人员的综合素质与技术水平。
1.3评价指标
（1）使用《临床护士识别患者风险能力自评问卷》[10]，对比风险管理开展前后护士识别患者风险能力的变化，该问卷总体的Cronbach's α系数为0.956，分半信度为0.938；验证性因子分析及结构模型的拟合度检验各指标均在标准范围（χ2/df =1.82，GFI=0.81，NFI =0.975，NNFI=0.99，CFI=0.99，RMSEA=0.06），评价指标为护士对患者风险知识掌握能力、护士对患者风险感知能力、护士对患者风险分析能力，共21题，每个问题均有5个等级，分数从5～1分别为很好、好、一般、差、很差，总分105分，分数越高表明护士对患者风险识别能力越好，反之越差。（2）对比护理风险管理开展前后的护理差错事件发生率，主要包括护患纠纷以及患者投诉案例的发生。（3）观察患者对护理的满意情况：应用医院自拟满意度调查表评估，比较护理前后的患者满意度，评定内容包括知识宣教、沟通技巧、护理技术、服务态度等，评定选项依次为非常好、好、不好，护理好评率=（非常好+好）/N×100%。（4）患者的情绪状态。PHQ-9量表是一个简便、有效的筛查量表，被广泛应用于基层进行抑郁症的筛查，本研究采用PHQ-9量表，共有9个条目即9个抑郁症状组成，分别是愉快感丧失、心情低落、睡眠障碍、精力缺乏、饮食障碍、自我评价低、集中注意力困难、动作迟缓、消极观念。每个条目的分值如下：0=完全不会，1=有几天，2=一半以上的天数，3=几乎每天(以最近2周为一周期计算)，总分27分，其中0～4分，无抑郁；5～9分，有抑郁症状；10～14分，明显抑郁症状；15分以上，重度抑郁[11]。（5）患者社会支持状况。采用肖水源编制的社会支持评定量表(SSRS)[12]，该量表共10个条目，包括客观支持3条、主观支持4条和对社会支持的利用度3条三个维度。该量表统计指标为总分即10个条目之和，总分越高，个人的社会支持越多。分量表得分越高表明有更好的支持资源、良好的支持体验并能较好地应用支持资源。
1.4数据处理
选择SPSS l9.0软件处理数据，计量数据用(±s)表示，行t检验；计数数据用%表示，行X2校验，P＜0.05说明差异明显。采用 Pearson/Spearman相关系数分析护理好评率和护理差错事件发生率与患者特征、护士风险识别能力之间的相关性。
2结果
2.1护理风险管理效果对比 开展护理风险管理后，25名护士识别患者风险能力得分为76.06±9.79。96名患者的调查中，护理差错事件发生2例，其中护患纠纷2例，患者投诉0例，发生率为2.1%，患者对患者满意度调查显示，评价为非常好的为75例，评价为好的19例，评价为不好的2例，护理好评率97.9%，患者PHQ- 9得分为2.33±3.10，SSRS得分为29.74±2.56，获得的社会支持度一般。对比开展护理风险管理前后护士识别患者风险能力、护理差错事件发生率、护理好评率及患者的情绪变化情况，结果显示开展风险护理管理前后差异明显（P＜0.05）。见表1。
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2.2护理质量与患者特征、护士风险识别能力的相关性分析 相关分析结果显示，护理差错事件发生率与PHQ-9呈负相关，与SSRS得分、护士识别患者风险能力呈正相关，护理好评率与患者的年龄、PHQ-9呈负相关，与SSRS得分、护士识别患者风险能力呈正相关，见表2。
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2.3护士识别患者风险能力与患者特征的相关性分析 相关分析结果显示，护士识别患者风险能力与患者的年龄、PHQ- 9呈负相关，与SSRS得分呈正相关，见表3。
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3讨论
化疗是宫颈癌患者手术治疗后，彻底清除宫颈肿块，降低复发率[13]的常用治疗手段。但是由于患者术后身体基础情况差、身心疲惫、抵抗力差等原因，化疗过程中容易发生护理风险事件，从而影响化疗效果。在宫颈癌患者的术后化疗期间，因为化疗药具有一定的细胞毒作用，疼痛、局部组织坏死、骨髓抑制等并发症的发生率较高，严重者甚至会出现组织脏器损伤，这不但会影响治疗效果，也会使患者对治疗失去信心[14]。因此，必须强化护理管理，以降低并发症。本院运用护理风险管理，梳理分析以往临床案例，预见性地发现风险发生的高危环节，及早采取风险预防措施，及时处理护理工作中的漏洞及缺陷，及时避免护理不良事件的发生，从而降低护理不良事件的发生率。通过建立风险管理制度机制，优化人力资源配置，加强培训，提高护士素质等方式，进而控制护理风险的发生机率，有效促进护理质量的提升，保证患者的安全，提高患者对于护理工作的满意率。对比开展护理风险管理前后，护士识别患者风险能力明显提高，护理好评率提高到97.9%，护理差错事件发生率降低至2.1%，均较之前有明显提高；患者的情绪也有了改善（P<0.05），护士的风险识别能力有所提高（P<0.05），提示护理风险管理在临床应用上的良好效果，与之前的研究结果相似[4-8]。进一步探究影响护理风险管理在宫颈癌患者术后化疗效果的因素，不断完善风险护理管理。
3.1 患者的情绪影响护士的风险识别能力，进而影响风险管理的效果
相关性分析发现，护士识别患者风险能力与PHQ- 9得分呈负相关，与SRSS得分呈正相关，患者的PHQ- 9得分越低，护士的风险识别能力得分越高，患者的SRSS得分越高，护士的风险识别能力得分越高，而护士的风险识别能力得分影响护理差错事件发生率和护理好评率。提示患者获得的社会支持越多，患者患抑郁的可能性越低，越有利于护理风险管理的开展。患者的情绪会对病情有一定的掩饰，并且会出现不愿意与护士沟通的情况，造成护士不能迅速准确地看出患者不显著和重要的细节，也影响护士对患者风险信息正确的收集、完整领会患者提供的信息的含义，对护士判别信息真假、判断病情，均有一定的影响。提示护士在照护过程中要重视患者的情绪，患者罹患癌症，长期受到疾病的折磨，还存在死亡的威胁，且治疗带给患者家庭较大的经济负担，家属负担重，精神压力大，以上原因都会影响患者情绪，造成患者心理压力较大，易出现抑郁、焦虑等情况，甚至还可能会出现轻生的念头。及时做好心理疏导，增强治疗疾病的信心，关注患者的情绪变化，注意与患者家属的沟通，有利于化疗效果及防范患者风险。
3.2患者年龄影响影响护士的风险识别能力，需进一步提高护士对老年病情的识别能力
老年宫颈癌患者一般病情较为严重，且合并有多种并发症，加之其身体各项机能的衰退和长期疾病的折磨，导致患者的活动耐力、感觉及运动功能的急剧下降[15-16]，护理过程中可能会更容易出现静脉炎、用药错误、导管脱出、意外跌倒、坠床等情况。老年人疾病复杂程度较大，其不确定性对风险的识别造成困难，这对护士的风险识别能力和专业能力提出了更高的要求，对老年患者、身体特征不显著的患者尤其需要注意提高关注，在风险识别时筛选分析以往临床案例，标识关键环节，以便护士及时发现现存或潜在的风险。同时安排经验丰富的护士作为风险管理人员，增加对特殊患者的巡查，保障患者安全。护士在实践中也需要不断积累识别风险的经验，培训时经常分享交流，为有效防范后续患者风险、保证患者安全奠定了良好的基础。
本研究对比分析了开展护理风险管理前后的临床效果，结果发现：开展护理风险管理后，护理工作中的护理差错事件发生率降低，且护理好评率增高，护士的风险识别能力提高，护理风险管理不仅提高了患者对于护理工作的满意率，而且有效地促进护理质量的提升，提高护士素质等方式。患者情绪和年龄影响了护理风险管理的效果，建议护士要树立以患者为中心的服务理念，关注患者情绪变化，增强护患沟通、建立良好的护患关系；增强对非显著患者特征的关注，提升风险识别能力，不断健全护理风险管理机制，并加强对护理人员的管理，切实减少了护理风险事件的发生，以取得良好的社会效益。
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