李华 高利利
陕西省榆林市第一医院 陕西 榆林 719000
摘要：钙化防御（calciphylaxis）是一种罕见、预后较差且致死率高的系统性小动脉钙化和组织缺血综合征，多见于终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）病人，其发病率为1.0%~4.5%，又称为钙性尿毒症性小动脉病（calcificuremicarteriolopathy，CUA），死亡率高达50%~80%。钙化防御是ESRD病人矿物质和骨代谢异常的严重并发症，其典型临床表现为皮下血管钙化导致的皮肤损伤（紫罗兰色斑块、水疱、黑色焦痂溃疡等），并伴有剧烈疼痛，可引起菌血症、败血症而致死，严重影响病人的生存质量。目前，针对基于证据的钙化防御临床实践诊疗指南，全球范围内的肾脏病学专家还未达成共识，医护人员仅从文献报道中获取相关医疗、护理信息。因此，如何早期预防、准确诊断、治疗以及护理干预钙化防御病人已成为临床工作者的重大挑战。现针对ESRD病人发生钙化防御的诊断、危险因素以及疾病管理进行综述，旨在为钙化防御的早期防治提供借鉴，对降低病人死亡率，提高生存质量具有重要意义。
关键词：钙化防御;终末期肾脏病;硫代硫酸钠
引言
心血管系统钙化在终末期肾病患者中具有较高的发生率，被认为是心血管疾病及全因死亡的独立危险因素。心脏瓣膜钙化还与慢性肾病中冠状动脉疾病的发生及严重程度密切相关。以超声心动图作为筛查方法，心脏瓣膜钙化作为一种常见的并发症，在终末期肾病患者中发生率至少为30%，高于正常人群5倍。然而，心脏瓣膜钙化与该人群左心室形态结构变异、功能变化的关系尚未明确。二维超声心动图及频谱多普勒成像作为一种常用的心脏检查手段，对评价左心室结构及功能的变化具有独特的优势。本研究利用超声心动图来评估终末期肾病患者心脏瓣膜钙化与左心室结构、功能变化的关系。
1钙化防御的分类和特征
按受累群体分，钙化防御可分为尿毒症组(ESRD组)和正常肾功能或慢性肾脏病的早期阶段组(非ESRD组)。按病变波及范围分，可分为中央型(病变涉及胸部、躯干、臀部、生殖器、膝关节近端的下肢)和外周型(限制在膝关节和膝关节远端的下肢，肘关节和远端的上肢和头部)。除此之外，还可以分为溃疡型(疾病的早期阶段)和非溃疡型(疾病的晚期阶段)。无论是ESRD组还是非ESRD组，钙化防御的病变都是相似的。但是在ESRD组70%～80%患者的病变呈中央型分布，而这一比例在非ESRD组只有50%左右。此外，有研究表明，CKD分期越晚的患者，后越差，但肾功能正常组和慢性肾脏病患者的早期死亡率并没有明显差异(P=25)。
2终末期肾病病人钙化防御的研究进展
2.1药物干预——硫代硫酸钠（sodiumthiosulfate，STS）
STS是一种可抑制脂肪细胞钙化以及阻断脂肪细胞诱导血管平滑肌细胞钙化的一种药物[34]，可促进血管舒张，减少缺血性疼痛。Peng等[35]的一项系统评价结果显示，STS对钙化防御治疗的有效率可达70.1%。透析病人常用的治疗方法为每周静脉注射3次，有效STS剂量为5~25g，不良反应以低钙血症、高钠血症、代谢性酸中毒、QT间期延长、头痛、恶心、呕吐等较为常见。有个案报道，将加入STS的透析液灌入腹膜透析并发钙化防御病人的腹腔会引发腹膜炎，所以应避免通过腹腔注射STS治疗钙化防御。因此，护理人员应熟知STS的药理作用及不良反应，在病人注射过程中及注射后，应严格监测生命体征，观察临床表现，如病人发生不适，立即与医生协作应对。
2.2腹主动脉钙化检查
使用腹主动脉钙化评分进行评估，于患者透析次日拍摄腹部侧围平片，采用半定量积分法得到腹主动脉钙化评分，对患者第一节至第四节腰椎对应的腹主动脉钙化进行评估。若积分为0，则说明患者未发生腹主动脉钙化；若积分大于0，则说明患者发生腹主动脉钙化。
2.3纠正慢性肾脏病矿物质和骨异常
在CUA的发展中，血管钙化是一个关键事件。所以CUA的治疗应注重改善钙磷代谢的稳态。对于高危人群，应避免高钙血症和高磷血症，避免摄入过多的钙和维生素D，患者应低磷饮食、采用拟钙剂以及使用低钙或者无钙透析液。Fine和Fontaine报道了在使用钙磷结合剂后，透析患者CUA的发病率显著下降。在控制甲状旁腺激素水平方面目前尚未确定其最佳水平，但应避免过高或过低的极端状态。一些观察性研究表明，甲状旁腺激素水平超过600pg/mL与透析患者心血管事件风险增加有显著的关系。这可能解释终末期肾病患者心血管事件和死亡率极高的原因。为了探究高甲状旁腺激素对透析患者影响，一项超过3500例中重度继发性甲状旁腺功能亢进症患者的随机研究显示，分别给与他们西那卡塞(一种通过结合甲状旁腺组织上的钙敏感受体，而起到变构激活作用的拟钙剂，在几个多中心、随机对照研究证实其降低甲状旁腺激素水平的安全性和有效性后，被批准用于临床)和安慰剂。结果显示西那卡塞对多种心血管事件的风险没有显著影响。治疗钙化防御的原则可以总结为减少钙化物质的暴露，解决钙化抑制作用不足的问题，使用预防钙磷沉淀的物质(硫代硫酸钠)，以及对症支持治疗包括高压氧治疗等。
2.4营养管理
ESRD病人因疾病性因素或肾脏替代治疗可引起蛋白质能量消耗（protein?energywasting，PEW），且发生率高达75%，严重影响病人的生存质量。钙化防御病人可因皮肤损伤、创面溃疡以及剧烈疼痛等导致食欲不振而加重PEW，若不积极干预，会引发并发症而危及生命。医护人员应根据病人的营养状态、皮损严重程度以及饮食摄入情况，选择合适的干预措施，包括口服、鼻饲或肠外营养供给途径，旨在增加病人的蛋白质和能量摄入，促进机体的恢复。鉴于此，护理人员应与专业营养师沟通，并在其指导下及时评估、监测钙化防御病人的营养状态，形成以护理人员为主导的营养管理模式，定期向病人及家属强化饮食咨询和营养监测的重要性，根据病人的个体差异给予恰当的营养干预措施，并做出效果评价。
结语
病理成分分析发现，终末期肾病患者心脏瓣膜钙化部分聚集了大量的炎性因子、脂质成分和骨基质蛋白，这就证明了心脏瓣膜钙化与动脉粥样硬化具有相同的病理发展过程，血脂成分的异常也会引发心脏瓣膜钙化。终末期肾病患者常并发营养不良-微炎症状态-动脉粥样硬化综合征，三者相互影响，形成恶性循环，规律透析的终末期肾病患者肌酐的主要来源是肌肉中肌酸的代谢，肌酐低的患者肌肉含量低，营养状态更差，动脉粥样硬化发生钙化增加。终末期肾病患者受传统危险因素(糖尿病、高血压、脂质代谢异常等)影响的同时，又受肾衰相关危险因素(尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等)的影响，导致心血管疾病的发生概率极高，其中又以充血性心力衰竭为主。研究发现，30%～40%的充血性心力衰竭主要表现为舒张功能障碍，舒张功能障碍的发生往往早于收缩功能障碍。综上所述，钙化防御是一种少见但死亡率很高的疾病，主要危害终末期肾病患者。目前该病的发病机制还未完全揭示，深入了解钙化防御的发病机制有助于更好的探寻新的治疗方案。目前常用的药物是硫代硫酸钠和双膦酸盐，但最佳的用药剂量和用药时间还有待于进一步研究。加强局部伤口的护理和疼痛的处理也有助于疾病的恢复。
参考文献
[1]周月异,张浩,孙剑,等.钙性尿毒症性小动脉病的早期诊断及防治进展[J].中南大学学报(医学版),2018,43(11):1251-1256.
[2]成燕,陈肖敏,童莺歌.美国俄勒冈健康与科学大学医院疼痛护理管理介绍及启示[J].中国护理管理,2019,19(2):317-320.