李阳
成都市温江区妇幼保健院 四川成都 611130
糖皮质激素的适应症比较广泛，儿童在对糖皮质激素进行长期使用情况，应对其适应症有充分认识和了解，保证治疗方法在选用时的妥善性。在实际选用时，需将儿童的体重、年龄、对治疗产生的反应以及疾病实际严重程度作为依据，然后在对治疗方案进行确定。同时在治疗过程中，应对出现的不良反应进行密切观察，尽量将糖皮质激素对患者发育、生长产生的影响降低，或者是将影响避免。一般来讲，使用糖皮质激素时出现不良反应往往和药物使用的剂量、品种、用法、剂型、疗程等有关，其中包括代谢紊乱、感染、出血倾向、体重增加、骨质疏松、血压异常以及股骨头坏死等等。本文就1例大叶性肺炎伴支原体感染患儿使用糖皮质激素引起血液系统不良反应进行分析讨论，探讨儿科临床药师的工作切入点。
1. 病例介绍
患儿，男，7岁，2017.05.05 因“咳嗽十天伴间断发热”入院。患儿4.25无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性连咳3-4声，喉间有痰咳不出，咳剧时脸憋红，无喘息，伴发热，热峰39.0℃，未予特殊处理，可自行降至正常，易复升，无皮疹，无结膜充血。4.29至外院门诊予头孢地尼、羚羊角颗粒口服治疗五天，热退，仍有咳嗽。5.5再次出现发热，热峰38.5℃，至我院门诊查血常规示WBC16.18*10^9/L，N71%，CRP28mg/L，胸片示两下肺炎症，伴两侧胸腔积液，即拟“大叶性肺炎”收入院。患儿发热时精神可，食欲稍差，睡眠可，大小便无殊。
入院查体：T38.2℃，P80次/分，R22次/分，BP108/65mmHg，W27kg。神志清，全身皮肤粘膜无黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。口腔黏膜光滑完整，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，表面未及脓点。双肺呼吸音粗，闻及少量中细湿啰音；心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，脐部右侧上缘有一5cm手术后疤痕，腹部未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。
2. 诊疗经过
患儿入院诊断为大叶性肺炎，入院后完善相关检查。5月5日，血常规示WBC 16.18*10^9/L、ANC 11.49*10^9/L、Hb 139 g/L，PLT 514*10^9/L，予抗感染、化痰对症治疗。5月6日，患儿体温正常，咳嗽频繁，两肺呼吸音粗，可及少量中细湿啰音，支原体抗体IgM阳性，加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，每次40mg，一日2次。5月9日，患儿阵发性咳嗽较前减轻，肺部可及少许中细湿啰音，WBC 19.79*10^9/L，ANC 14.64*10^9/L，Hb 140 g/L，PLT 726*10^9/L，CRP 6 mg/L。患儿血常规示WBC及PLT较高，但体温平稳，CRP正常，临床考虑为甲强龙引起的反应性升高，将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。5月15日，再次复查血常规示WBC 8.16*10^9/L，ANC 2.28*10^9/L， Hb 144g/L，PLT 531*10^9/L。患儿咳嗽明显好转，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，准予出院。出院诊断大叶性肺炎，支原体感染。
3. 讨论分析
3.1糖皮质激素在儿科呼吸系统的应用
根据《诸福棠实用儿科学》[2]，
肺炎在不严重情况下，一般不需对肾上腺皮质激素进行使用。细菌性肺炎在比较严重的情况下，在使用抗生素对感染进行控制的同时，针对以下情况，可以增加激素的使用：首先，中毒比较严重，其中主要体现在中毒性脑病、休克、体温一直处于四十摄氏度以上的超高热。其次，明显出现支气管痉挛。最后，胸腔积液为早期。为了避免胸粘膜出现粘连问题，可以局部性使用激素，使用时主要以短期治疗为主，治疗时间最好在三天到五天之间，一般情况下，可以使用氢化可的松，方式为静滴方式，剂量为5-10mg/(kg·d)或甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)或口服泼尼松1-2 mg/(kg·d)。用激素超过5-7天者，停药时宜逐渐减量。
同时，《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》[3]意见，普通肺炎支原体肺炎（MPP）不需对糖皮质激素进行常规性使用，但是对于发展迅速、急性起病情以及病情比较严重的MPP，特别是难治RMPP以及重症MPP可以对糖皮质激素进行全身使用。临床当中显示，将糖皮质激素运用于RMMP治疗当中的整体有效性比较明显。其在运用过程中多数运用短疗效以及常规剂量的方式。在使用甲泼尼龙时，剂量为1-2 mg/(kg·d)，时间为三天到五天。相关研究也曾显示，冲击疗法在运用时取得的效果也比较好。
该患儿胸片示肺部炎症渗出明显，伴两侧胸腔积液，血象高，炎症指标明显，且病程中查支原体抗体IgM阳性，有用药指证。
糖皮质激素在抗炎方面的作用比较明显，能够将患儿出现的气道高反应减轻，使纤毛上皮细胞在功能上得到有效恢复；可引起血管收缩，增加血管张力，降低通透性，使渗出减少。此外，尚可降低血管内皮细胞对缓激酶的敏感性，抑制致炎活性物质的产生与激活，能使肥大细胞减少，增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组胺释放等。
3.2糖皮质激素的血液系统不良反应
《糖皮质激素类药物的作用机制和临床应用》[4]指出，
糖皮质激素能够对骨髓实际造血功能进行刺激，促进血红蛋白实际含量以及红细胞含量的增加，在大剂量的情况下血小板会增多，并且使纤维蛋白原实际浓度有所提高，将凝血时间缩短，使骨髓中性粒细胞实际释放入血速度加快，促进其在血液当中数量的增加，并且能够使淋巴组织逐渐萎缩，造成单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性质粒细胞在计数上的减少。相关文献也进行了总结，糖皮质激素能够对骨髓的实际造血功能进行刺激，促进血红蛋白以及血红细胞在含量上的增加，在对糖皮质激素进行长期使用的情况下，会使纤维蛋白以及血小板增加，将凝血酶原整体时间缩短，并对骨髓当中的中性粒细胞进行刺激，促进其释放入血，进而使中性粒细胞数增多，停药后血象可逐渐恢复正常。因此，在使用甲泼尼龙时应同时监测血常规如出现白细胞升高，不要贸然使用较高级别抗生素，一定要分析原因。
该患儿入院后查血常规，5月5日示WBC 16.18*10^9/L，ANC 11.49*10^9/L，Hb 139 g/L，PLT 514*10^9/L。5月9日示WBC 19.79*10^9/L，ANC14.64*10^9/L，Hb 140 g/L，PLT 726*10^9/L。5月15日示WBC 8.16*10^9/L，ANC 2.28*10^9/L， Hb 144g/L，PLT 531*10^9/L。可以看出从5月5日到5月9日，患儿的中性粒细胞绝对值及血小板计数升高明显，5月9日开始甲泼尼龙逐渐减量，5月15日复查，血常规中性粒细胞绝对值及血小板计数下降明显，主要考虑与甲泼尼龙使用有关，且在减少甲泼尼龙用量后，血象逐渐恢复了正常。
3.3白细胞增多可能带来的误导
《疼痛治疗中糖皮质激素对外周血白细胞、血糖和血压的影响》 [5]指出，
在运用糖皮质激素进行治疗后，白细胞会出现增多的情况，这实际上会使临床受到误导，因此需从多个方面鉴别，首先，在激素诱导情况下产生的感染，其次，在激素影响下，导致白细胞出现了反应性增多的问题，激素能够在一定程度上使机体免疫力降低，身体容易发生感染，并且受注射针头的影响会出现机械性损伤以及局部性对抗病原菌能力较低的影响，需对感染进行首先考虑。在治疗之前，如果患者已出现隐性感染或者是没有关注无菌操作，则容易发生感染，尤其是针对相同部位进行多次反复注射的影响下。在白细胞升高并且伴有具有性红、肿、痛以及波动感的情况下，则考虑出现感染问题。感染在出现之后，需对其性质进行明确，对感染进行迅速控制，并将糖皮质的实际用量撤减。患者如果在治疗之前不存在感染情况，可以只使用剂量较小的糖皮质激素进行治疗，并对无菌操作要求进行严格遵守。在治疗之后，如果出现疼痛环节明显或者是稍有反复，但是不存在明显局部性红、肿、痛、热等问题，多是由于糖皮质激素的影响导致白细胞有所升高造成。在使用糖皮质治疗之后，可能会造成外周血白细胞出现一过性升高的问题，停药之后几天不需进行处理便能逐渐恢复正常，临床当中，在运用糖皮质激素进行治疗之后，如果出现外周血白细胞有所升高问题，需要酌情分析，不可滥用抗生素，也不可漏诊感染。
4. 小结
本例患儿为大叶性肺炎伴支原体感染，肺部炎症渗出明显，伴两侧胸腔积液，在抗感染治疗的同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗，使用过程中出现中性粒细胞、血小板反应性升高，减量后指标下降，且病程中患儿局部皮肤无红、肿、热、痛和波动感，无全身症状，咳嗽以及肺部听诊等临床体征改善明显。药师需对患儿病程、年龄、流行病学习等多种因素进行考虑，并对实验室具体检查指标进行跟踪，对相关文献与指南进行查阅，分析病例，积极对临床工作进行参与。在此过程中，熟悉了糖皮质激素在儿童CAP中的应用及应开展的药学监护.
参考文献：
[1]2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则
[2]胡亚美,江载芳.诸福堂实用儿科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社, 2015:644.
[3]儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015)
[4]仇洪影.糖皮质激素类药物的作用机制和临床应用[J]中国中医药现代远程教育2010:8(04):90-91.
[5]翁梅琳，杜冬萍等.疼痛治疗中糖皮质激素对外周血白细胞、血糖和血压的影响[J].复旦学报（医学版）2014:41(04):516-521.