汤芬 邱贤【通讯作者】
（中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410011）
【摘要】目的：探索小儿活体肝移植术中标准化体温管理方法，避免术中低体温。方法：通过回顾性分析18例小儿活体肝移植术中体温管理方法及术中体温变化，总结术中标准化体温管理方法。结果：小儿活体肝移植术中无肝期体温降至最低（36.3±0.16℃），之后体温逐渐回升，采用标准化体温管理方法后术中最低体温可维持不低于在36℃，未出现低体温。结论：制定小儿活体肝移植术中的标准化体温管理方法有助于减少术中发生低体温，减少术中出血，缩短手术时间，加快麻醉苏醒。
【关键词】小儿活体肝移植，体温管理
肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法，终末期肝病的儿童具有独特的病生理、 解剖、代谢生长发育特点，肝移植手术创伤及其引发的一系列应激反应给患儿手术中体温的管理带来了挑战【1】。儿童肝移植手术复杂，多为葛西术后再次手术，手术时间长，儿童体温调节中枢不完善，使得术中极易发生低体温。术中低体温是肝移植手术的严重并发症，直接影响手术效果【2-3】。本研究使用标准化体温管理方法，效果满意，现总结如下：
1、临床资料：
选取自2017年至2019年我院实施儿童肝移植18例，其中男7例，女11例。年龄3月-5岁，平均年龄1.68岁（0.50~6.05岁），体重4kg-16kg，平均10.6kg。手术时间7-11小时，平均8.5小时。
2、标准化体温管理
肝移植专科小组进行会议讨论、文献查询以及成人肝移植手术配合的经验累积，明确需要实施体温管理的相关措施和温度阈值【4-5】。
2.1术前准备
积极与病房护士进行沟通，入手术前尽可能在病房儿童家属辅助配合帮助下实施外周静脉穿刺，以减少麻醉前皮肤暴露时间。进入手术室过程中，注意保暖。
巡回护士在接入手术室，小月龄患儿用温毛毯包裹入室，提前将毛毯进行预热保存，将术前体温维持在36.5度水平。
2.1.1室温及床单位准备
室温提前半小时升至24-26度，床单位平铺棉布单，上层铺全棉隔尿垫，再置复温毯，连接开启复温机升至38度，加盖毛毯进行床单位保温。
2.1.2麻醉时保温配合
麻醉诱导期间，对四肢腹部进行覆盖，配合麻醉医师进行深静脉、有创动脉穿刺。
2.1.3儿童体表保温
待麻醉完成后，迅速进行体位摆放同时，进行体表保温，棉巾将四肢进行圈式包裹，患儿头部预备头巾垫于枕后，以备随时进行头部包裹。尽量缩短消毒铺单时间，在条件允许情况下，使用一次性防水布单，进行粘贴覆盖。
2.1.4膀胱温应用
减少侵入性操作以及缩短操作时间，使用带膀胱温导尿管持续监测膀胱温，以准确的反映中心体温，附加耳温枪进行头部温度对比，以避免误差发生。
2.2术中方法
手术时，巡回护士密切注意温度变化，器械护士及时告知手术进展，以便对复温机进行调节配合不同时期体温的变化，使术中体温维持在36.5-37度水平。
2.2.1冲洗液保温
台上使用液体，采用恒温水浴箱无菌化处理，水温维持在37度水平，需大量温水冲洗腹腔时，配合电磁炉无菌盐水壶方法进行快速加温，使用红外线测温仪监测水温温度，以保证水温在37度水平。
2.2.2静脉输液液体保温
使用加温输液系统进行保温，静脉输液液体维持37度水平，红细胞、血浆等血液制品按规定进行加温输注。
2.2.3预防液体外渗
进行液体保温的同时，严格预防液体外渗。大量的液体外渗会导致低体温的发生和复温无效。
患儿大量腹水时，腹膜开小口先进行抽吸，配合将盐水垫进行腹部保护，在进行液体复温时，避免液体渗出腹腔。
2.2.4手术保温
手术时创面大，腹腔温度极易丢失，使用温盐水垫进行腹腔脏器保温。无肝期使用冰沙，避免冰渣进入腹腔，同时密切关注体温变化，将复温机升至42度，同时进行头部包裹保温，减少温度丢失。
3.结果
手术保温效果满意，无低体温发生。切肝期体温维持在36.5度水平，无肝期体温维持在36度水平以上，新肝开放复温后，体温维持在36.5度水平以上。
4讨论
4.1肝移植手术引发低体温出现原因
4.1.1环境方面：手术室温度较低，使患儿散热加快，极易出现体温降低表现。
4.1.2麻醉方面：手术全麻时间较长，影响体温调节中枢；全麻后肌松药对肌束震颤产生抑制，寒战反射消失，降低机体保温作用，麻醉机控制呼吸，引发体温有呼吸通路流失。
4.1.3液体交换：术中大量输入血液以及胶体液等，液体交换引发低体温出现，术中体液、血液蒸发与流失带走大量热量。
4.1.4手术方面：肝移植手术具有较大的消毒范围，消毒液蒸发极易使患儿热量散发增加；小儿肝移植腹部手术切口比较大，手术时间相对较长，腹腔脏器暴露导致体温降低；无肝期将大量冰屑置入保护新肝，同时无肝期机体形成的热量减少，新肝开放时经肝脏的血液形成的热量明显减少导致新肝早期体温下降到最低，很容易出现低体温。
4.1肝移植术中出现低体温的不良结局
肝移植手术因为时间比较长，创面较大，术中液体交换量较大等因素成为低体温出现的主要因素。与成人相比，小儿的体温调节能力不强，在加上患儿体重小，相对体表妙计大，散热量比较大，肝移植术中极易产生低体温的情况。患儿体温直接影响手术与术后恢复。低体温会引发一系列并发张，如酸碱失衡等，使患者在重症监护室治疗时间明显增加。
术中患儿出现低体温，减少了对麻药的需求量，极易引发麻醉深度太深；且低体温会降低机体代谢率，使术后患儿苏醒时间明显延长。低体温会降低凝血酶活性，对内源与外源途径凝血的出现有效抑制，并对血小板聚集有效抑制，使凝血级联反应明显降低，减少血小板数目，增加失血量，使血液制品输注需求明显增大。输入大量冷藏库血，会使低体温的出现明显加重，产生恶性循环；另外，低体温会对免疫功能造成损伤；低体温会减少皮肤血流，减少流经皮肤组织的氧，进而降低机体对创口感染的抵抗力。
5小结
肝移植手术由于时间长、创面大、术中大量液体交换、植肝期腹腔内需置入大量冰屑保护新肝等，是造成术中低温的主要原因。小儿较成人体温调节能力差，患儿体重低，相对体表面积大，散热量大，肝移植手术中更容易出现低体温。患儿头部散热快，小月龄患儿头部占体表面积三分之一，应当重视头部保温与散热作用，以增加体温调节途径【6-7】。制定详细的标准化流程，术前做好预防性保温工作，加强术中的体温监测、观察和管理，实行标准化的体温管理，可减少低体温以及手术并发症的发生，是确保患儿肝移植手术顺利进行的有效方法。
参考文献：
[1]罗毅,朱建军,周韬,赵东,夏强.儿童活体肝移植供受者术前评估[J].武汉大学学报(医学版),2016,3704:607-611.
[2]张美雪,李慧娟.小儿肝移植术中精准化的体温管理[J].护理实践与研究,2016,1314:73-75.
[3]李兵,张宇.儿童亲体肝移植术中的麻醉管理体会[J].云南医药,2011,3202:175-177.
[4]褚丽霞.儿童肝移植手术的护理[A].中华护理学会.第7届全国重症监护专科护理新进展研讨会论文汇编[C].中华护理学会:,2010:4.
[5]李爱.婴幼儿亲体肝移植的围手术期护理[J].中国城乡企业卫生,2017,3204:24-26.
[6]许锡静.活体肝移植供者术后疼痛的护理[J] 实用器官移植电子杂志,2015,3(3):162-163.
[7] 陆晔峰.王艳.儿童肝移植护理研究的进展[J].解放军护理杂 志,2017,34(2):48-52.