黄嘉、刘沛珍、张瑞英、梁国彦、黄坤、胡霞、周锋
广东省人民医院 广东省广州市 510080
摘要：目的 了解围术期咀嚼口香糖防治颈椎前路术后吞咽困难的有效性。方法 选择60名颈椎前路手术的患者，随机分为实验组（n=30）和对照组（n=30），对照组接受术前后的常规护理，实验组接受常规护理及围术期咀嚼口香糖，在术后7天使用BAZAZ吞咽困难评分标准对两组患者的吞咽功能进行评估。结果 在围手术期咀嚼口香糖，用于防治颈椎前路手术后吞咽困难效果良好，术后吞咽困难的发生率及严重程度明显改善，有明显差异，有统计学意义（P=0.045）。结论 围术期咀嚼口香糖用于防治颈椎前路手术术后吞咽困难是安全有效的，极大地提高了颈椎术后的疗效、提高了患者的生活质量和满意度。
关键词：围术期；咀嚼口香糖；防治；颈椎前路手术 ；术后吞咽困难;
颈椎前路减压融合内固定手术是颈椎疾病常用的手术方式，它可以处理椎间盘、骨赘和后纵韧带等的前方压迫，但手术后也容易发生各种并发症，术后的吞咽困难是最常见的并发症之一[1]。文献报道术后吞咽困难早期发生率最高可达50.2%，至术后2年仍可达13.6%[2-4]。近年来，咀嚼口香糖已逐渐成为围手术期术后快速康复护理的一个重要措施。有研究发现，食道手术后的患者利用咀嚼口香糖可帮助建立吞咽反射，从而促进吞咽功能的恢复[5, 6]。然而，该方法用于防治颈椎术后吞咽困难的效果如何，尚未见报道。本研究采用随机对照前瞻性研究，在围手术期咀嚼口香糖，用于防治颈椎术后吞咽困难，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2018年10月至2019年5月份在我院骨科住院的颈椎病患者为研究对象。 入选标准：（1）明确诊断为颈椎病，拟行颈椎前路手术；（2）术后生命体征平稳，意识清楚，同意参与研究，对家属及患者进行告知并签署知情同意书。剔除标准：（1）术前存在吞咽困难、咽喉疾病、颈椎有外伤史及不配合或遵医行为不强；（2）有脑梗死等疾病导致无法自主完成吞咽；（3）对口香糖过敏。入选患者60例，按照随机数字表法将患者随机分为两组，每组30例，两组均顺利完成评估及研究。2组患者之间在年龄、性别、诊断及基础疾病等基本信息方面差异无偏倚。
1.2手术过程
所有手术均由本院资深术者完成。患者取仰卧位，在全麻下进行手术，由麻醉师根据经验决定气管插管球囊压力。所有患者采用右侧颈部切口，常规Smith-Robinson入路，切除病变的椎间盘，融合内固定。术中采用自动拉钩及Caspar椎体撑开器暴露术野，显微镜下切除椎间盘及相应的上下软骨终板。扩大间隙后，切除椎体后缘骨赘及后纵韧带，以达充分减压。选取大小合适的 cage填充自体骨，植入椎间隙。术中颈椎自动拉钩持续撑开，仅在完成每个节段的操作后松开调整位置。在手术节段均植入cage后，植入钢板加螺钉内固定。X线透视确认内固定位置无误，彻底冲洗切口，可吸收缝线逐层缝合。伤口引流管术后2天拔除。
1.3 护理方法
对照组：术前常规护理，包括禁烟、心理护理、饮食护理、呼吸道护理、二便护理、手术体位训练、气管食管推移训练、仰卧位进食训练；术后常规护理，包括心理支持、体位护理、伤口护理、呼吸道护理、进食护理、二便护理、疼痛护理、卧床并发症的预防与护理、肢体功能锻炼指导。
实验组：干预组在常规护理的基础上，术前1天开始咀嚼无糖口香糖（木糖醇，市售）行吞咽功能训练，吞咽功能训练前,由责任护士对患者及家属讲解早期吞咽功能训练的方法、意义及注意事项,在确保患者掌握正确的方法后,鼓励其自行训练。术后6 h在患者生命体征平稳、意识清楚的情况下，即可开始咀嚼无糖口香糖（木糖醇），取半坐卧位，每日三餐后30 min及睡前进行咀嚼,每次2粒，咀嚼15min ，持续至术后第7天。咀嚼时，嘱患者严禁将口香糖咽下，观察患者有无疼痛,伤口有无渗血，有无呕吐、呛咳等不适，并防止发生误吸。对咀嚼口香糖过程中出现的并发症予以记录。
1.4评估方法：在术后7天使用BAZAZ吞咽困难评分标准对两组患者的吞咽功能进行评估。
BAZAZ吞咽困难评分标准：1级：无吞咽困难；2级：轻度吞咽困难，吞咽液体无障碍，吞咽固体食物几乎无障碍；3级：中度吞咽困难，吞咽液体食物没有或偶有障碍，吞咽固体食物（仅针对某些特殊食物）常有障碍；4级：重度吞咽困难，吞咽液体食物和固体食物均有障碍。
1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析：采用卡方检验比较实验组和对照组的bazaz评分。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在术后7天BAZAZ吞咽困难评分情况比较：实验组在围手术期咀嚼口香糖，用于防治颈椎术后吞咽困难效果良好，术后吞咽困难的发生率及严重程度明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表1.
.png)
3 讨论
3.1 颈椎前路手术术后吞咽困难的防治亟待进一步解决
颈椎前路术后吞咽困难主要表现为，患者在术后出现咽喉疼痛或异物感，吞咽食物困难，吞咽时发生咳嗽，甚至出现误吸等。文献报道术后早期发生率最高达50.2%，至术后2年仍然达13.6%[2-4]。我们团队前期进行调查，结果显示，ACDF术后早期吞咽困难的发生率为48.1%，其中三节段颈椎前路术后发生率很高，达56%。该并发症大大地影响了颈椎手术后的疗效、降低了患者的生活质量和满意度。有研究认为，术前的气管推移训练对预防患者术后的吞咽困难有一定的疗效[5, 6]。但也有研究发现，气管食管推移训练对预防患者术后的吞咽困难效果并不是太理想，认为这种训练对患者咽喉相关的并发症无明显益处，而且会增加患者的住院时间，增加患者的痛苦和护士的工作量[7]。采用零切迹内固定物可以降低金属内固定物对食道的刺激，有利于帮助患者降低吞咽困难的发生率[8]。但是该内固定物的临床应用受到限制，较难推广使用。预防性使用类固醇激素及定量控制气管插管囊内压力，也不适合推广使用。对颈椎前路手术后出现吞咽困难的患者，治疗方案存在较大的争议，治疗的效果也不确切。常见的治疗方案包括调整患者的饮食、改变吞咽的姿势、使用类固醇激素、甚至鼻饲等[9]。国外一项RCT研究结果显示，围手术期应用类固醇激素，可显著的的改善患者吞咽功能、减少患者的气道水肿、缩短患者的住院天数[10]。但过度的使用激素，可能会导致相应的不良反应，如增加患者术后的感染风险、胃肠道副作用等等。国内有研究报道采用系统的护理干预，加强心理护理及摄食训练，在一定程度上可缓解吞咽困难的严重程度，效果亦不确切[11]。现阶段国内外仍未有安全并且行之有效的预防与治疗手段，对颈椎前路手术后的吞咽困难的防治亟待进一步解决。
3.2 围术期咀嚼口香糖用于防治颈椎前路手术后吞咽困难是安全有效的
颈椎前路术后发生吞咽困难的危险因素包括了性别、年龄、术中软组织的牵拉、手术节段的数量、钢板的厚度、吸烟及翻修手术等等[4, 5]，也有文献报道颈椎前路手术后发生吞咽困难的危险因素与颈前组织水肿、血肿、置入物松动、食道与颈椎椎前筋膜粘连及神经损伤等多种因素有关。查看上述因素大多数受到患者的自身因素及手术的特性制约，不能完全规避，那么是否对颈椎前路手术后发生吞咽困难的因素就没有理想的预防措施呢？有文献报道，咀嚼口香糖具有调节食道运动及吞咽功能的作用。研究显示，咀嚼口香糖可以增强患者运动失调的食道肌肉的力量，从而改善患者的吞咽功能[12]。也有研究发现，咀嚼口香糖可帮助手术后的患者建立良好的食道吞咽反射，促进吞咽功能的恢复[13, 14]。同时，咀嚼口香糖可以增加吞咽频率及唾液分泌、改善食道的PH值环境，减少患者的吞咽延迟，改善患者的吞咽能力,为吞咽功能康复提供良好的条件[15,161。17]。围术期咀嚼口香糖应用假饲的原理，并不影响颈椎前路手术前严格的禁食禁水及手术后的循序渐进的饮食护理，且通过咀嚼及吞咽动作，促进颈颌部的肌肉运动，预防食道与颈椎椎前筋膜粘连，同时预防颈前组织水肿及废用性肌肉萎缩。 本研究组患者与文献报导的结果一致，咀嚼口香糖可以防治吞咽困难，对于防治颈椎前路术后吞咽困难是安全有效的。
4 小结
除了需要防止误吸、误食以外，围手术期咀嚼口香糖简便易行，且无明显的毒副作用，广大患者接受度较高。本研究中咀嚼口香糖防治颈椎术后的吞咽困难，未出现有并发症。我们团队后期随访结果提示，颈椎前路术后1个月吞咽困难的发生率明显较前降低，极大地提高了颈椎术后的疗效、提高了患者的生活质量和满意度。但大样本的观察有待下一步继续研究。
参考文献
[1] Gubler M C, Beaufils H, Noel L H, et al. Significance of thin glomerular basement membranes in hematuric children[J]. Contrib Nephrol,1990,80:147-156.
[2] Shriver M F, Lewis D J, Kshettry V R, et al. Dysphagia Rates after Anterior Cervical Diskectomy and Fusion: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Global Spine J,2017,7(1):95-103.
[3] 张清. 咀嚼口香糖对食管癌术后吞咽功能紊乱患者的影响[J]. 医药卫生:引文版,2016(10):239.
[4] 孙丽凯，陈俊春. 误吸风险评估与饮食分级护理预防高龄患者误吸[J]. 护理学杂志,2015,30(7):38-41.
[3] Rihn J A, Kane J, Albert T J, et al. What is the incidence and severity of dysphagia after anterior cervical surgery?[J]. Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):658-665.
[5] Mendoza-Lattes S, Clifford K, Bartelt R, et al. Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous, strong retraction of the esophagus[J]. J Bone Joint Surg Am,2008,90(2):256-263.
[6] Chen Z, Wei X, Li F, et al. Tracheal traction exercise reduces the occurrence of postoperative dysphagia after anterior cervical spine surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976),2012,37(15):1292-1296.
[7] 陈奕秀，苏晓静，姚子明. 颈椎前路手术术前行气管食管推移训练的必要性研究[J]. 中国实用护理杂志,2015,31(27):2046-2049.
[8] Hofstetter C P, Kesavabhotla K, Boockvar J A. Zero-profile Anchored Spacer Reduces Rate of Dysphagia Compared With ACDF With Anterior Plating[J]. J Spinal Disord Tech,2015,28(5):E284-E290.
[9] 翟吉良，翁习生，胡建华. 颈椎前路减压术后吞咽困难的进展[J]. 中华医学杂志,2014(47):3787-3789.
[10] Jeyamohan S B, Kenning T J, Petronis K A, et al. Effect of steroid use in anterior cervical discectomy and fusion: a randomized controlled trial[J]. J Neurosurg Spine,2015,23(2):137-143.