李廷 穆洋
战略支援部队特色医学中心心血管内科 北京 100101
解放军总医院第一医学中心心血管内科 北京100853
摘要：近年来，肱动脉入路作为经皮冠状动脉介入治疗的备选途径之一，已经被应用于临床。但由于肱动脉位置特殊，术后如果护理不当，极易出现并发症，影响患者的术后康复。本文从护理的角度出发，较为详细的概述肱动脉介入围术期的护理要点，尤其是常见的血管及全身并发症的观察与识别，以提高护理质量，减少术后并发症的发生，提升患者的生存率及就医质量。
关键词：经肱动脉介入治疗，围术期护理，并发症
随着经皮冠状动脉介入技术的普及，手术的数量与日俱增，研究发现，穿刺桡动脉较股动脉相比，术后无需制动，患者恢复快，并发症也相对较少，使得桡动脉逐渐取代股动脉，成为PCI术的首选途径。然而桡动脉内径偏细，变异较多，穿刺难度相对较大，多次尝试失败后通常更换为传统的股动脉入路，给患者生活质量带来影响。近年来有学者提出使用肱动脉作为桡动脉尝试失败后的备选方案，Yasir等[1]回顾了英国近10年共26602例行诊断性冠状动脉造影或介入治疗的患者，其中117例为肱动脉入路，手术成功率为96%。但肱动脉位置较高，直径较粗，术后只能采用绷带加压包扎的方式止血，使患者整条上肢处于较长时间的制动状态，既影响舒适度，也容易造成并发症的出现，影响患者的术后康复。因此，临床护理工作在肱动脉介入术后患者治疗及康复阶段意义重大。在此，笔者试对肱动脉穿刺介入围术期的护理要点做一简要综述，以提高护理质量，减少术后并发症的发生，提升患者的生存率及就医质量。
1.术前评估
常规完成入院接诊和健康宣教，完善血常规、凝血、生化、感染指标、胸片、心电图、超声心动图等术前检查。详细向患者讲解经肱动脉介入手术的必要性、注意事项和术后活动方法，遵医嘱准备血管穿刺处皮肤，术前一晚及手术当天给予负荷量抗血小板药物，并在左前臂常规留置套管针以备抢救。
2.常规护理
按照冠脉介入术后护理常规，患者接回病房后需连接心电监护，术后8h内严密监测生命体征变化，每15分钟巡视患者并观察记录，同时观察心电示波有无恶性心律失常的征兆。观察大小便的颜色、性状，皮肤黏膜、牙龈有无出血。对造影结果显示有严重血管病变者，更应重点关注有无胸闷、胸痛、心悸等不适主诉。体位无需特殊限制，通常以平卧位为主。术侧上肢不可输液、测血压及提重物。护理人员在术后4h内应着重观察穿刺部位周围有无出血、血肿，以及术侧上肢的皮温、颜色，肢端有无肿胀、麻木、疼痛，桡动脉搏动等，并注意与健侧进行对比，如发现异常，应及时告知医生对症处理[2]。同时告知患者切勿屈曲肘关节，五指多做对掌运动，并使术侧上肢略抬高，以促进患肢静脉回流。如无特殊异常，压迫6-8h后可拆除绷带。
3.心理护理
肱动脉是上肢较为粗大的血管，术后肘关节处的加压包扎导致整支手臂无法正常活动，较桡动脉相比更容易引起患者的恐惧和焦虑心理，影响患者的生活质量和预后[3]。护理人员要与患者及其家属建立良好的沟通交流机制，从入院开始对病情和可能采取的治疗方式进行详细的讲解，介绍肱动脉介入的具体过程、优势，以及既往的成功病例，消除患者的不安和恐惧心理。对待患者时应注意面带微笑，语言委婉亲切，动作轻柔熟练，营造一个温馨放松的氛围，叮嘱患者放松心情和保持良好的睡眠，在手术时尽量避免紧张情绪，从而减少患者术中血管痉挛发生率。术后部分患者会有不适而产生焦虑等不良情绪，护理人员需加强巡视，耐心倾听患者诉说，做好心理安抚，尽量满足患者日常各方面的需求，拉近患者与医护人员的距离，使患者更加配合医护人员的治疗和护理，提高护理工作的效率。从而加快患者术后恢复。
4.健康教育及饮食护理
术后鼓励患者多饮水，以促进造影剂排出。饮食上选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，减少饮食中总脂肪、饱和脂肪酸及胆固醇的摄入，多食用新鲜蔬菜、水果，少食过咸、过甜、油炸、动物脂肪动物内脏等食物，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素，避免过饱、彻底戒烟，控制体重。术后1周避免抬重物，1周后可恢复日常生活和学习。嘱患者严格遵医嘱坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物1年，不得随意调整药物剂量或自行停药。教会患者识别出血现象，如服药期间出现大便发黑、口腔、牙龈、皮肤出血等症状，应及时就医[4-6]。定期复查心电图、血常规、凝血、生化等指标，有规律的坚持轻松的体育锻炼和体力劳动，劳逸结合，合理安排运动量，保证充足睡眠。
5. 并发症的观察及处理
5.1 穿刺部位出血、血肿
穿刺部位出血及血肿是经肱动脉路径最常见的并发症[7-10]，其发生原因主要有：肱动脉损伤：反复穿刺、鞘管过粗，或操作粗暴导致血管损伤；凝血功能障碍：患者血小板严重减少，同时围术期大量使用肝素、比伐芦定等抗凝药物；压迫固定不力：加压绷带只压迫皮肤穿刺点而未能压住血管穿刺点，或患者术后咳嗽、未能充分制动等原因导致包扎移位。患者常表现为患肢发红、剧痛、肿胀、麻木、皮温升高等，护理人员在术后应告知患者切勿自行松解绷带，巡视时也需特别注意上述表现，一旦发现血肿，应立即告知医生，进行止血并重新加压包扎，同时记录血肿的部位和大小。通常情况下，血肿为自限性疾病，绝大多数血肿会在2-4周内自行吸收，有报道称[11]使用冰敷或血压计袖带间断压迫有助于患者康复，如肿胀持续不能消退，可考虑理疗。
5.2 水泡
当术后使用弹力绷带加压包扎过紧时，对伤口附近皮肤产生过度牵拉，引起毛细血管扩张充血和血管通透性增强，血浆样液体渗出至组织间隙，在表皮与真皮之间聚集而形成张力性水泡[12,13]。此外，某些对绷带材质过敏的患者也会在局部产生水泡。临床上表现为单发、多发或融合成串珠样的透明疱疹，疼痛较轻，有灼痒感。护理人员在巡视患者时应注意绷带的松紧程度，尤其是绷带边缘，应时刻保持清洁干燥。一旦发现水泡形成，可在局部以透明贴膜覆盖，保护患处皮肤，同时定期无菌换药，避免摩擦导致水泡破裂感染。通常情况下，直径在2cm以下的水泡可自行吸收，2cm以上者若不能自行吸收，可考虑穿刺抽液。
5.3 肱动脉痉挛及闭塞
对比桡动脉介入过程，肱动脉介入术中也可能出现靶血管的痉挛及闭塞，通常与患者交感神经过度兴奋、鞘管过粗、抗凝不充分、压迫时间过长、术中操作过于粗暴等因素有关。要求护理人员在术前对患者详细说明介入操作的必要性及详细过程，消除患者紧张情绪；保持房间温暖舒适，冬季时应对输注液体适当加温，最大程度避免血管痉挛的出现。术后巡视病房时应有意识的加强对术侧桡动脉搏动的检查，有文献称[14]，动脉闭塞前均会出现患者桡动脉搏动减弱的先兆。
5.4 前臂筋膜间室综合征
急性前臂筋膜间室综合征是指前臂的桡、尺骨间膜、肌间隔和深筋膜构成的筋膜间室间的肌肉、神经、血管受压迫而致急性缺血所产生的一系列症状，文献[15]报道的发病率约为0.004%-0.02%，缺血8h后可导致不可逆损伤，缺血12-24h可致永久性功能丧失。症状上通常表现为疼痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常。护理人员应密切监视术侧肢体的直径、颜色、皮温、感觉等状况，同时对患者和家属做好详细的宣教，做好自身观察，避免这一严重并发症的出现。
5.5 前臂神经损伤
由于肱动脉紧邻正中神经及桡神经，穿刺时有损伤神经的可能，主要表现为相应神经支配区域的麻木、感觉缺失和肌力下降。Kennedy等[16]报道经右侧肱动脉穿刺术行心脏导管介人后的正中神经损伤的发生率为0.2% -1.4%，如穿刺时患者诉拇指和食指有麻木感, 则应立即退针。潘孝霞[17]曾报道一例穿刺左侧肱动脉术后造成桡神经损伤病例。护理人员在康复过程中应重点掌握水平抬腕、抬指等肢体功能训练方法，合理指导患者循序渐进的开展康复训练，积极培养患者“自我护理”，争取做到与患者共同训练，增强战胜疾病的信心。
5.6 造影剂诱发的急性肾损伤
造影剂诱发的急性肾损伤（CI-AKI）并不是肱动脉介入治疗术后特有的并发症，在其他血管入路时也会出现。根据欧洲泌尿生殖放射学会的定义[18]，血管内注射对比剂3天内，在排除其他病因的前提下，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmmol/L），或较基线水平升高25%以上称为发生了CI-AKI。其危险因素[19]包括慢性肾功能不全、高龄（＞70岁）、女性、糖尿病肾病、对比剂用量过大等，文献报道[20,21]的发病率为3.3%-14.2%。对护理人员而言，应注意识别有肾功能不全的老年患者，术后准确记录出入量，结合有无水肿、乏力、少尿、血压、血糖升高等表现，不难判断此病。此时应向患者及家属讲明饮水的重要性及必要性，在心功能允许的情况下，24h饮水宜超过1500mL，饮食上也应以流食和半流食为主，促进造影剂尽快排出体外。同时密切监测血压及血糖的变化，针对性调整胰岛素用量和每日食谱，通常情况下患者的肾功能可在10天内恢复。
综上所述，护理工作在肱动脉介入患者的治疗和康复阶段发挥了极大的作用，高质量的护理工作可以有效地提高其生存率，进一步改善患者的就医体验，使医生的治疗措施发挥最大的效能。随着护理技术的不断发展，相信护理工作在此类患者的治疗中可以起到更多积极的作用。
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