欧阳晓强 吴彬 岳文娇 颜圆圆
广西中医药大学，广西 南宁530022
【摘要】目的：对一例1型糖尿病酮症酸中毒患者进行临床护理干预的个案分析和总结，探究护理效果。方法：选取内分泌科2020年7月05日入院的一例1型糖尿病酮症酸中毒患者，对患者进行护理干预管理并观察护理疗效。结果：经治疗和护理干预后患者血酮体转阴性，病情好转办理出院，对本次护理干预满意。结论：对1型糖尿病酮症酸中毒患者进行针对性的个案护理干预，能有效体感患者的治疗效果，提高护理满意度。
【关键词】1型糖尿病，酮症酸中毒，个案护理
[Abstract] Objective: To analyze and summarize the clinical nursing intervention of a patient with type 1 diabetes ketoacidosis, and explore the nursing effect of the case. Methods: A patient with type 1 diabetic ketoacidosis admitted to the department of Endocrinology on July 05, 2020 was selected to carry out nursing intervention strategies and observe nursing efficacy. Results: After the treatment and nursing intervention, the patient's blood ketone body was negative, his condition improved and he was discharged from hospital. He was satisfied with the nursing intervention. Conclusion: Targeted nursing intervention for patients with type 1 diabetes ketoacidosis can effectively treat somatosensory patients and improve nursing satisfaction.
一、前言
1 型糖尿病 (T1DM) 是由于遗传、环境或免疫等因素引起的胰岛β细胞分泌胰岛素绝对缺乏，最终导致胰岛B细胞功能衰竭的一种疾病，需要终身胰岛素替代治疗[1]，占糖尿病总数的10%，是临床常见病症之一，好发于儿童和青少年，特别是10-14岁阶段发病率高。临床相关数据显示：1型糖尿病一旦发生，终身需要胰岛素治疗，而且治疗达标率无法达到30％，易出现糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）。DKA具有较高的致死率与致残率[2-3]，其主要病理生理改变为代谢紊乱，脂肪分解加速，酮体大量产生而发生酸中毒，严重失水，电解质平衡紊乱，循环和肾功能衰竭及中枢神经功能障碍[4]。1型糖尿病患者自我管理能力差等因素影响，临床疗效无法保证，因此，住院治疗期间给予患者针对性的个案护理干预是非常重要的。
二、病例介绍
患者，女性，15岁，于5年余前开始无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食，体重减轻，考虑糖尿病待排。后因腹痛住院治疗，明确诊断为“1型糖尿病”，经治疗后好转出院，出院后未规律用药，且不控制饮食，多次因腹痛住院治疗，既往诊断为：“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”，予控制血糖、补液排酮等治疗病情好转后出院，出院后不规律饮食，不规律注射胰岛素，不规律监测血糖，早餐前血糖未监测，平素血糖范围15-30mmol/L。4天前出现腹痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-4次，偶有胸闷心慌。急诊拟“1型糖尿病”收入我科。入院时随机血糖20.3mmol/L，血酮4.2mmol/L，诊断为“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”。入院实验室检查结果示：血酮体 阳性，血钾2.97 mmol/L。入院后予小剂量胰岛素静脉输注、补液、补钾等对症处理。
三、护理
1.补液护理：迅速建立静脉通道，留置静脉留置针，予小剂量生物合成人胰岛素4U静脉输注，输注完胰岛素后复测微量血糖为12.1mmol/L；接着遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠注射液500mL+氯化钾注射液10mL+生物合成人胰岛素6U持续静脉输注，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱等，输注过程中控制输液速度；每小时监测血糖并督促饮水100mL/h，准确记录24 h出入量，开始2 h内补液量为700 mL，入院18h总入量为3680 mL，尿量为3500mL。经治疗，2天后患者各项监测指标较入院时明显好转。
2.监测血糖：1型糖尿病是自身免疫性疾病，主要是因为胰岛素绝对不足，需用胰岛素进行治疗[5]。患者入院后静脉输注小剂量胰岛素，复测微量血糖为12.1mmol/L，血糖下降后，予诺和锐胰岛素早中晚餐前各15U H ，睡前予地特胰岛素7U H ，监测三餐前后、睡前和3am血糖，患者血糖波动仍较大，继续监测血糖变化。7月8日，午餐前胰岛素剂量改为13U。患者7月8日晚餐前血糖26.1mmol/L；5pm29.5mmol/L，再次予小剂量胰岛素静脉输注，输注完后复测血糖为8.8mmol/L。
3.用药护理：遵医嘱予注射胰岛素；患者伴恶心呕吐，予口服奥美拉唑碳酸氢钠胶囊，减轻恶心呕吐症状；患者血钾低，予口服氯化钾溶液和氯化钾缓释片，静脉补钾时告知输液速度不宜过快，避免产生不良反应，经补钾处理后血钾升至3.61mmol/L。
4.心理护理：患者在治疗时表现出一些焦虑症状，这与刘必林[6]研究发现有些T1DM患者迫切希望了解病情, 反复询问病情、治疗及预后，同时出现自我恐惧及对各种治疗操作和长期治疗的恐惧相一致。此外，患者还存在依赖心理，主要是由于DM患者长期受病痛的折磨，而产生了一味要求他人关心照顾的依赖， 或者产生了药物依赖而忽视饮食治疗及运动疗法[7]。因此，在护理过程中，反复告知其诱因、并发症等。关心和帮助患者及家属，建立战胜糖尿病的决心[8]，耐心讲解饮食对1型糖尿病治疗的重要性。教会患者认知疗法，提高治愈疾病的信心，使患者认识到目前糖尿病虽然不能根治, 但能够控制发展, 延缓并发症。如控制良好, 对学习和生活影响不大，从而增强信心，有助于药物治疗。
5.健康教育：患者发病已有5年余，且是中学生，对疾病的认识还不够完全理解，为提高患者依从性，减少发病次数，需加强对患者及家属的健康教育。
5.1 强化疾病知识介绍：加强与患者及家属的交流，一对一讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因、糖尿病急慢性并发症的危害，使患者及家属引起足够的重视，充分认识到胰岛素治疗的重要性和不规律用药、随便更改剂量的危险性。
5.2 饮食指导：根据患者的身高、体重、活动量计算每日所需热量，进行个体化的饮食指导。计算出患者每日总热量为2200千卡。主食每日5两（早1两，中2两，晚2两），以土豆、山药、南瓜等当主食，比如早餐2片咸面包加鸡蛋，中午跟晚上各2两米饭等。饭前饮用一杯白开水，或者用餐时先吃蔬菜，然后再吃主食和肉类等，增加饱腹感。蔬菜每日1-2斤，以叶菜类为主，可以吃芹菜、韭菜、菠菜、黄瓜、苦瓜、西红柿、茄子等。告知患者能生吃，不凉拌；能凉拌，不烹炒。蛋白质每日3~4两，包括鱼、虾、海参、畜瘦肉、禽肉、鸡蛋（1个/日）、牛奶、豆制品等。油脂每日25g（2~2.5汤匙），不吃油炸食品，不吃动物的皮、内脏、大脑、鱼籽、蟹黄等高胆固醇食物。尽量不吃坚果类，吃则要等量交换。血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L时才能吃水果，并挑选未熟透的新鲜水果，在两餐之间或运动前后吃。
5.3 运动指导：运动时间根据患者自己上课时间安排，最好在晚餐后1小时锻炼较为适宜。运动频率每次大于30 min，每周不少于5次。运动强度为运动后的心率=170-年龄，以运动后出汗、可以说话，但不能唱歌为度，告知正确数心率的方法。每次运动时预防低血糖，随身携带急救卡、饼干、糖果等；告知患者不要独自一人进行运动。此外，指导患者进行八段锦一、三式保健运动，做完后全身放松，恢复自然站立；指导患者每天进行2组运动。
5.4 指导患者五音疗法：运用《灵枢》“宫动脾”的理论，让患者在餐后聆听《秋湖月夜》《鸟投林》《姑苏行》《江南好》等宫调式或角调式音乐，可助脾散精，调畅气血，达到缓解脾瘅、预防消渴的功效。
6.电话随访：出院后定期对患者进行随访，随访时询问最近用药和血糖监测情况，并再次告知患者规律使用胰岛素、监测血糖、饮食控制的重要性。与患者共同制定血糖控制范围，以中国1型糖尿病诊治指南[9]为参考, 设置个体化血糖控制目标, 即空腹血糖5.0~9.0 mmol/L, 三餐后2 h血糖5.0~12.0 mmol/L, 02:00/睡前血糖5.6~10.0 mmol/L。
四、讨论
本案例中，患者糖尿病酮症酸中毒主要是因为不规律使用胰岛素和不控制饮食引起。因此在糖尿病酮症酸中毒护理常规的基础上，需对患者实施个性化的护理。此外，在中医辩证施护理论指导下，运用八段锦和五音疗法进行干预，让患者达到释放不良情绪、舒缓压力、改善睡眠、提高免疫力的效果[10]，也对降低患者血糖、提高患者依从性具有一定影响。
由于该患者依从性较差，反复因为酮症酸中毒而入院治疗，因此，在后续的跟踪随访中，需要不断的进行健康教育，让患者足够认识1型糖尿病的病理生理变化和危害，通过不断的健康教育提高患者依从性。
【参考文献】
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