翁海燕1 许雪芳
钦州市第一人民医院肾内科 广西钦州 535000
【摘要】目的：探讨综合护理结合局部枸橼酸抗凝在血液灌流联合CRRT治疗中的作用价值。方法：选择2017年6月至2019年1月期间在我院行血液灌流联合CRRT治疗的72例患者为研究对象，按照抗凝剂使用分为研究组及对照组，研究组使用枸橼酸抗凝剂，对照组使用低分子肝素钙抗凝剂，两组均给予综合护理干预，以灌流器的凝血程度、静脉壶凝血程度分析抗凝效果，以血清游离钙水平、血小板计数、Na+浓度变化分析安全性。结果：研究组灌流器抗凝有效率为91.7%，静脉壶抗凝有效率为91.7%，对照组分别为80.5%、77.8%，两组差异明显（P＜0.05）；两组血清游离钙的水平、血小板计数、Na+浓度差异不显著（P＞0.05）。结论：血液灌流联合CRRT治疗中使用局部枸橼酸抗凝联合综合护理干预具有明显抗凝效果，临床安全系数高，值得推荐使用。
[关键词]血液灌流；CRRT；枸橼酸抗凝
多种血液净化（blood purification BP）技术已广泛应用在各种原因导致急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合、全身炎症反应综合征等重症患者的抢救中，已成为危重患者的基础治疗。血液灌流（hemoperfusion,HP）联合连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement therapy,CRRT）的血液净化方式已应用在重症胰腺炎、呼吸衰竭、重症感染、横纹肌溶解、中毒等疾病的治疗中，获得了令人满意的效果。目前BP抗凝治疗模式有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、局部肝素抗凝、局部枸橼酸抗凝等多种方式，RCA作为抗凝治疗方式之一，具有体外局部抗凝效果好，对系统凝血功能无影响等效果，因此本次重点分析综合护理结合局部枸橼酸抗凝在血液灌流联合CRRT治疗中的作用价值，旨在为后续临床应用提供方法参考。
1.资料与方法
1.1一般资料来源
选择2017年6月至2019年1月期间在我院行血液灌流联合CRRT治疗的72例患者为研究对象，其中男性患者38例，女行患者34例，平均年龄(45．6±6．2)岁。纳入标准：危重症高危出血患者；治疗超过24小时；同意本次干预措施，签订相关协议；排除标准：中心静脉导管不通畅因素的血液灌流串联CVVH，不同意本次干预方式，中途退出患者。按照抗凝剂使用分为研究组及对照组，每组具有患者36例，经统计分析软件比较后两组患者基础资料差异不显著，结果具备可比性。
1.2方法
1.2.1抗凝操作
血透机型号：贝朗连续性肾代替治疗机，滤器为AV600S，血液灌流器为HA330血液灌流器。两组患者均采用血液灌流联合CRRT治疗模式。血流速度150～200 ml/min，置换液速度为2000～3000ml/h。抗凝操作中，研究组使用枸橼酸抗凝剂，对照组使用低分子肝素钙抗凝剂。低分子肝素抗凝根据常规进行，枸橼酸抗凝剂按照以下情况操作：治疗开始时，枸橼酸从动脉端输入，速度为血流速度的1.2～1.5倍。葡萄糖酸钙从静脉端输入，速度为枸橼酸的6.1%。治疗开始1h和往后的每4h监测病人体内及滤器后钙离子的浓度，根据总钙和钙离子的浓度来调整枸橼酸及葡萄糖酸钙的走速。其中抽取滤器后静脉端(葡萄糖酸钙输入之前)的血钙浓度来调整枸橡酸的速度，目标值为0.2～0.4 mmol/L。
1.2.2护理干预
（1）设备护理。注意各个接头顺应螺纹衔接紧密，防止脱管。保证管路安装正确、通畅、无打折、扭曲、受压、脱落。（2）心理护理。治疗过程中积极回答患者提出相关问题，耐心解释，协助患者树立治疗信息，提高治疗依从性。（3）基础护理。动态观察动脉压、静脉压、透析液压、废液压，注意观察体外循环管路、血液灌流器有无凝血倾向，疑有凝血现象，应立即用生理盐水回血，查看情况。必要时更换管路、滤器、血液灌流器。（4）并发症护理。观察患者有无口唇麻木，手足抽搐及心电图有无Q—T间期延长等变化。监测血气分析的结果，观察患者乳酸的水平、pH值的变化，出现异常及时汇报医生处理。
1.3观察项目
1.3.1抗凝作用[1]
滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血，跨膜压上升；3级为滤器纤维几乎全部凝血，跨膜压明显增高或需要更换滤器。0～1级提示抗凝有效，2级表示抗凝效果欠佳，3级表示抗凝无效。
静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血，其余为明显凝血。
1.3.2安全性指标
检测使用抗凝剂后血清游离钙的水平、血小板计数、Na+浓度。
1.4数据分析
组间数据纳入统计分析学软件SPSS20.0中分析，t检验分析计量资料，X2检验分析计数资料，组间数据比较后P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1抗凝效果比较
滤器的凝血程度分析：研究组抗凝有效33例（91.7%），抗凝欠佳3例（8.3%），抗凝无效0例；对照组抗凝有效29例（80.5%），抗凝欠佳5例（13.9%），抗凝无效2例（5.6%），两组抗凝有效率差异显著（X2=1.12，P=0.034）。静脉壶凝血程度分析：研究组无凝血33例（91.7%），少许凝血3例（8.3%），明显凝血0例；对照组无凝血28例（77.8%），少许凝血 4例（11.1%），凝血4例（11.1%），两组抗凝有效率差异显著（X2=1.26，P=0.030）。
2.2安全性分析
两组血清游离钙的水平、血小板计数、Na+浓度差异不显著（P＞0.05），结果见表1。
表1 两组安全性比较（±S）
.png)
3.讨论
HP联合CRRT治疗的患者大多数均具有出血风险，该类患者凝血功能低下或者血小板少，容易出现出血的情况，因此需要采取抗性措施，减少出血风险。普通肝素或者低分子肝素钙抗凝方式会增加患者出血的危险，而枸橼酸本身并不是抗凝剂，只是与血液中游离的钙离子螯合成枸橼酸钙，使离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而抑制凝血过程，达到抗凝目的。本次结果显示采取枸橼酸抗性效果显著优于肝素，该结果进一步证实上述观点；此外枸橼酸生物相容性好，避免肝素引起的血白细胞、抑制黏附分子表达等[2]，对与高危出血倾向和肝素禁忌的患者有明显优势，本次结果中两组不良反应差异不显著，提示枸橼酸处理具有较高安全系数，未明显增加风险概率。此外在患者治疗过程中需要加强护理干预，为患者提供舒适护理服务，提高治疗依从性获得更理想效果。综上所述，血液灌流联合CRRT治疗中使用局部枸橼酸抗凝联合综合护理干预具有明显抗凝效果，临床安全系数高，值得推荐使用。
参考文献
[1]朱淑华，樊蓉，徐斌龚，等.简化枸橼酸抗凝无肝素透析的疗效观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2017,26（4）：323-324.
[2]许正红，潘红，黄琴红，等.枸橼酸抗凝对延长高危出血风险患者持续肾脏替代治疗滤器寿命的效果观察[J].中国实用护理杂志，2017,33（21）：1609-1671.