王萍 郑莎 邓春霞
陆军军医大学大坪医院 重庆市 渝中区 400042
妊娠期视网膜脱离是指在妊娠期间视网膜的内层即神经上皮层与色素上皮层的分离，分为原发性脱离和继发性脱离，妊娠期视网膜脱离由于妊娠高血压综合征的存在，多为继发性。原发性妊娠期视网膜脱离因其少有危险因素存在，属偶然发生，较少见，国内外相关报到甚少。【1】视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，及时手术治疗复位，视功能也能恢复。我科收治1例妊娠合并原发性视网膜脱离的患者，经过手术治疗和精心护理，效果满意，现将护理体会报告如下。
病例介绍
患者女性，27岁，因右眼视物遮挡感、视力下降1月，门诊以“右眼孔源性视网膜脱离”收入院，患者妊娠4月（孕周16﹢4W），既往因“双眼高度近视”行“双眼有晶体眼人工晶体植入术”。患者发育正常，营养良好，步入病房，精神食欲较好，血压正常，无全身水肿及蛋白尿；专科查体：视力：右眼0.12、左眼0.5，右眼结膜稍充血，角膜透明，KP(-)，前房轴深，Tyn(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆，D=3mm，对光反射存在，晶体稍浑浊，可见人工晶体，玻璃体腔残留约1/4人工晶体，眼底见7:00-10:00位视网膜局限性脱离，11:00-12:00位激光斑封闭变形区良好；左眼结膜无充血，角膜透明，，KP(-)，前房轴深，Tyn(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆，D=3mm，对光反射存在，晶体透明，前方可见人工晶体，玻璃体轻度浑浊；眼压：右眼6.1 mmHg，左眼13.7 mmHg,。原发性视网膜脱离根据病因可分为三种类型：渗出性、牵拉性、孔源性视网膜脱离。【2】该患者是因为高度近视眼底改变所引起的孔源性视网膜脱离。主要治疗原则：手术封闭裂孔。因患者怀孕已四月并坚持继续妊娠，向患者详细交代病情，告知手术风险及治疗对妊娠、胎儿可能产生的影响和术后并发症，患者及家属表示理解并坚持进行手术，尽量避免使用药物。术前嘱患者绝对卧床休息，防止裂孔扩大，合适的体位是使视网膜裂孔处于最低位置。该患者让其保持右侧卧位，嘱其头部及眼球不动或少动，避免引起视网膜脱离范围扩大，必要时包扎双眼以限制眼球活动；术前予妥布霉素眼液滴术眼防止感染。经诊断明确，完善各项术前检查，因患者系妊娠期，避免术前的胸部摄片检查，避免造成胎儿畸形。2015年1月27日在局麻下行右眼玻璃体切除+光凝+硅油填充术。术中见：高度近视眼底，视网膜菲薄，可见陈旧性激光斑，7:00-10:00位局限性视网膜脱离，术中切除玻璃体，注入重水压平网膜，气液交换。
护 理
1.护理诊断 （1）有跌倒的风险 与视力下降、散瞳后事物不清有关；（2）心理的改变 与担心术后恢复以及胎儿健康有关；（3）疼痛 与手术创伤有关；（4）舒适度的改变 与术后体位有关；（5）潜在并发症 与术后高眼压、伤口出血有关；（6）自理能力缺陷 与怀孕四月行动不便有关；（7）有感染的危险 与手术创伤、用药限制有关。
2.护理目标 （1）住院期间，采取预防性保护措施，避免患者发生跌倒、撞伤，保证其人身安全；（2）缓解其焦虑情绪，让其配合治疗；(3)患者术后2h内疼痛缓解或者疼痛减轻；（4）患者术后3h后能适应特殊体位要求（5）有效减少术后并发症发生的危险因素，让病人及家属了解并发症的表现及护理方法；(6)患者床上活动、床下活动均有家属陪伴（8）术后伤口愈合正常，无感染发生。
3.护理措施 （1）关注安全，预防受伤。1）病房过道不摆放过多的物品、走廊两边均有扶手、卫生间地面干净无水渍；2）患者卧床时，给予双侧床栏保护，防止翻身导致坠床；3）护士应加强巡视，及时发现危险因素，采取相应的保护措施。（2）心理护理 住院期间，由于孕妇心理负担较大，情绪波动大，医护人员对患者及家属以诚相待，做好宣教工作，向患者解释手术的必要性及可行性，消除紧张因素的作用。【3】（3）疼痛护理 1）对患者的疼痛给予关心和安慰，可让家属与其聊天改变其注意力，播放患者喜欢听的音乐，让其心理放松下来；2）注意其疼痛性质，及时解除导致疼痛的因素。3）对于术后眼压高，不能耐受，要及时行前方穿刺术，避免患者因眼部疼痛影响自身的血压。（4）体位护理 1）硅油填充术后应俯卧位，但考虑患者系孕妇，为了不压迫其胎儿，故其将俯卧位改成坐位头低位；2）定时协助患者活动四肢，改变身体承重的着力点，给患者按摩颈椎，以减轻长时间同一个体位带来的不适；3）坚持睡前用温水泡脚，可喝热牛奶增加睡眠质量，提高舒适度。4）护士夜间查房，及时纠正患者的不良体位。
讨 论
对患者采取了以上细心周到的治疗护理措施，已解决的护理问题：疼痛。护理目标实现的有：（1）患者情绪稳定，能正确认识该疾病以及对妊娠带来的影响。（2）患者在出院时已能有条不紊的对待体位的特殊性，并能熟练操作各种体位的更换方法。(3)无高眼压、出血等并发症的发生。（4）无跌倒、坠床的发生。（5）患者术后伤口愈合正常，视网膜复位好，无院内感染发生。
妊娠患者是个特殊群体，很多生理上的代谢、循环的符合也与常人不同。虽然在手术方面一般与原发性视网膜脱离的患者大致相同，但是从入院到出院的一系列流程，还需要特别的注意。
【1】Sibai BM,Ramadan MK,Usta I, et al.Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low plate-lets(HELLP Syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000
【2】张承芬.眼底病学.2版.北京:人民卫生出版社,2010:480
【3】陈亚琼，马岩梅，刘占宏. 孔源性视网膜脱离合并妊娠1例的护理.中国误诊学杂志2009；9（8）：1951-1952