王陆真
（黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心，上海，200030）
【摘要】 报告了1例糖尿病合并酮症酸中毒患者的护理。护理要点包括：病情监测，胰岛素泵护理，低血糖监测，心理护理，健康宣教，出院指导。通过专业护理帮助患者恢复健康且指导患者进行社区慢性病随访。
【关键字】糖尿病；酮症；健康宣教；社区慢病管理
酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病的一种具有代表性的并发症[1]，其主要是在某些诱因下胰岛素水平表现出明显下降，从而导致生糖激素水平过度增高，而造成一系列的病理改变性症候群，严重时可导致休克、昏迷、危及生命[2]，DKA的诱因主要为饮食、感染或治疗不规范及各种应激因素[3]。由于患者对糖尿病酮症酸中毒这类疾病的相关病因、诱因、先兆症状、治疗目的等缺乏专业性了解，从而降低配合度，依从性较差，对疾病的治疗效果产生负面影响，因此需要护理人员为这类患者提供整体、专业护理措施的同时，也应加强宣教工作，借助健康宣教与患者及家属之间建立良好的护患关系，提高工作效率，帮助患者早日恢复健康，同时指导患者正确进行出院后的社区慢性病管理，通过家庭医生的随访及社区预防保健科糖尿病专线人员的管控，协助患者更好地控制血糖水平，避免再次诱发酮症酸中毒现象。
1病例介绍
患者，男，42岁。患者5年前因口干，多饮、多事于外院确诊为糖尿病，开始予以格列美脲、双胍类药物口服，平素饮食控制不佳，血糖控制不详。近2月来患者口干乏力加重，体重下降明显，遂来我院就诊。查尿常规：葡萄糖4+mmol/l ,酮体1+mmol/l,拟“2型糖尿病伴酮症”收治入院。入院时神清，精神可，生命体征平稳，随机血糖17mmol/l,即可完善各项检查：尿常规:葡萄糖4+mmol/l，酮体1+mmol/l；胰岛功能:糖化白蛋白30.51%，糖化血红蛋白测定11.00%，OGTT空腹10.3mmol/l、30分钟 9.4mmol/l、120分钟 15.9mmol/l,C肽1小时 0.70ng/ml、2小时0.83ng/ml、3小时 1.86ng/ml；心电图:正常心电图；眼底摄片:双眼底未见异常
目前予以胰岛素泵强化降糖，具体方案为：门冬胰岛素30注射液早餐前5分钟20U、晚餐前5分钟8U皮下注射，联合泰白0.5g每日两次口服，卡博平50mg 每日三次随餐嚼服，每日一次血栓通0.45g静脉输液予以活血化瘀、改善循环,每日一次硫辛酸10ml静脉输液抗氧化营养神经。12天后血糖控制可，予以出院，出院当天空腹血糖5.9mmol/l。
2护理
2.1病情监测
酮症酸中毒患者会随着病情的加重而出现疲乏软弱、极度口渴、厌食、恶心、呕吐；呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味）；随着失水加重会出现脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷；严重时出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，患者呈嗜睡而渐入昏迷；实验室检查，血糖明显升高、血二氧化碳结合力明显降低、血酮增高、尿糖强阳性、尿酮阳性、血白细胞增高等。
急性危重期：观察生命体征、神志，每半小时至一小时监测血糖、酮体、电解质、血气、出入量，观察纠酮后病情指标及实验室化验值变化，绝对卧床、注意保暖，给与鼻导管3-4L/min氧气吸入，快速建立静脉通路，平衡液纠正水、电解质及酸碱失衡，静脉输液中根据血糖值加入胰岛素纠正酮症症状。
酮症酸中毒缓解期：监测空腹、三餐前后血糖及睡前血糖，观察患者饮食、运动、睡眠、情绪等与血糖变化相关的因素，观察用药后反应，严格饮食管理，遵医嘱用药[4-5]，通过严密的病情监测患者的病情得到了有效的控制，空腹血糖稳定在5-7mmol/L,餐后2小时血糖值稳定在11mmol/L以下。
2.2胰岛素泵护理
胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。内装有一个放短效或速效胰岛素的储药器，外有一个显示屏及一些按钮，用于设置泵的程序，灵敏的驱动马达缓慢地推动胰岛素从储药器经输注导管进入皮下。输注导管长度不一，牢固地将泵与身体连接起来。安装胰岛素泵之前需要正确评估胰岛素泵穿刺点周围皮肤情况，皮下注射胰岛素应注意注射部位的交替更换，一般选择上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、脐周等部位进行注射，同一部位注射时可相距1厘米以上，以免形成局部硬结和脂肪萎缩。确认穿刺点周围皮肤无破溃、无感染、无瘢痕，穿刺前检查胰岛素泵针头是否通畅、是否无弯无勾无锈，严格按无菌原则消毒，穿刺后观察穿刺点是否出血、红肿等现象，5-7天后详细观察穿刺点是否发生感染等情况，如有异常应及时更换穿刺部位，置泵后每日监测血糖6-9次，为医生调整胰岛素剂量提供依据，同时严密监测血糖情况，尤其是置泵后3-7天为胰岛素剂量调整期，尤为容易发生低血糖现象[6-7]。患者出院当天拔除胰岛素泵时，穿刺点未出现红肿、感染、硬结等现象。
2.3低血糖监测
患者目前胰岛素泵强化降糖，具体方案为：门冬胰岛素30注射液早餐前5分钟20U、晚餐前5分钟8U皮下注射，胰岛素泵使用期间，每日严格按医嘱监测每日空腹血糖，三餐后两小时血糖及睡前血糖，告知患者低血糖的症状有乏力、心悸、头晕、出冷汗等，经常询问患者是否有以上症状，建议患者随身携带2-3块巧克力，如出现上述症状应及时通知医生，并含服一块巧克力，根据监测的血糖值调整胰岛素用量，避免患者出现突发昏迷情况[6-8]，患者目前空腹血糖控制在6mmol/L，餐后2小时血糖控制在11mmol/L以下，未出现低血糖现象。
2.4饮食护理
住院期间严格按糖尿病饮食，做到平衡膳食，不可偏食，每日尽量包括肉类、豆类、奶类、蔬果类、五谷类等五类中的四大类营养；食物选择多样化，谷类是基础：粗细粮要搭配；限制脂肪摄入量 ，吃白肉（鱼鸭鸡肉）比红肉（猪羊牛肉）好；适量选择优质蛋白质，由于动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人体需要，所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值更高，每日蛋白质应限制在100-200g；减少或禁忌单糖或双糖食物；多选用高纤维食品，如全麦面包、全麦饼干、麦片、蔬菜、干豆类等；每日食盐为一茶勺（约5g），并且少食腌制食品，如腊肉、咸蛋等；坚持少量多餐、定时、定量、定餐；护理人员每日晨晚间护理及巡视病房时都会提醒患者饮食注意点，严密观察患者进食情况，让患者在住院期间就能养成良好的饮食习惯，患者住院期间由于饮食控制良好，体重无明显增减[8,9,10]。
2.5心理护理
患者糖尿病史5年且长期血糖控制不佳，对患者及家属都造成很大的困扰，此次因血糖控制不佳而引发酮症酸中毒入院，使患者不仅在身体上承受病痛的折磨，经济上也造成了一定的负担，因此医护人员需加倍关心患者及家属，用语言和行动安抚患者及家属情绪，帮助建立战胜疾病的信心，加强疾病知识的宣教，提高患者的依从性，从而更好的配合治疗[11,12]，缩短住院天数，减少医疗成本，减轻患者痛苦。
2.6并发症的预防护理
糖尿病足的预防及护理：每日保持足部情节，不可长时间用过烫的开水泡脚；水温以手肘适宜度为标准；用软毛巾擦干，尤其趾缝的爽洁；每日检查脚背、脚底、脚趾有无破溃、红肿等，若有相应情况发生应及时告知医生，不得擅自使用刺激性药水；脚跟干裂者应擦润滑油，定期修剪指甲；鞋袜不宜过紧，以免影响局部血液循环；穿鞋前，应检查鞋内是否有异物，如钉子、硬币、沙石等，以免因感觉迟钝而被鞋内杂物弄伤脚部；不可赤脚走路，即使在室内、厨房、浴室等都应穿上拖鞋[13,14]。
糖尿病皮肤及眼部护理：注意个人卫生，每日用中性肥皂和温开水清洗（尤其在夏日）；皮肤干燥可用护肤膏润滑；避免皮肤受伤，如有皮肤瘙痒，则不可用力抓挠，以免皮肤破溃，引起感染；伤口不愈合或已感染者应尽早就诊；应定期眼科检查（至少一年一次），一旦出现视力模糊或白内障等病症后，立即通知眼科医生进行会诊，外出时应有人陪伴或拄拐杖；室内光线要柔和，室内橱脚或尖锐物品应用海绵包裹，以免碰伤；室内障碍物应有明显标记，物品放置应合理，保证空间的宽敞[6-8，12]。由于患者病情控制及时且护理得当，并未发生相关并发症。
2.7健康宣教
用简单通俗易懂的语言向患者及家属进行相关健康宣教，告知其糖尿病酮症酸中毒的严重性，糖尿病的常见并发症，监测血糖的重要性及频率，糖尿病酮症酸中毒的特征，胰岛素泵穿刺点周围皮肤的日常护理要点，突发低血糖的症状及紧急处理方法，糖尿病酮症酸中毒治疗期间运动强度的指导，通过有效的健康宣教使患者及家属了解认识糖尿病，从而加强依从性，更好地配合医护人员进行治疗[15-16]。
2.8出院指导[16，17]
2.8.1病情监测
告知患者及家属糖尿病的病因、临床表现、并发症、预防酮症酸中毒的诱因及酮症酸中毒的先兆症状，一旦出现类似情况应及时就诊。如经济条件允许的情况下可自行购买快速血糖仪，自测血糖，如发现血糖异常，及时就诊，做到早发现、早预防、早治疗。
2.8.2用药指导
正确用药，必须坚持服用降糖药及定期门诊复查，向患者强调不得擅自停药、减药、改药及盲目增药，应在专科医生的指导下调整治疗方案。一旦发生低血糖立即口服1-2块巧克力或糖果。用药期间需严密监测血糖变化，正确评价药物疗效，按时进餐，切勿提前或延后，以免发生低血糖现象。注射时间和方法为常规胰岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1小时皮下注射，长、短效胰岛素混合使用时，应先抽取短效胰岛素再抽取长效胰岛素混匀后进行注射，因逆行操作会使长效胰岛素混入短效胰岛素内从而影响药效。同时注射时应严格无菌操作，并提醒患者做好针刺伤防护及胰岛素针头等锐器的居家处置。
2.8.3饮食指导
合理饮食、控制血脂和血糖、理想体重；烹饪方法以蒸、焖、拌、炖；做到膳食平衡，食物多样化；腌制类、加工罐头类、蜜饯类、奶油制品等对防糖不利的高热量食品建议不吃；选择含糖量少的水果食用，控制水果的摄入量，建议两餐之间食用。
2.8.4运动指导
饭后一小时进行运动，建议每周3-4次，每次30分钟，可选走廊或街心花园散步，爬2-4层楼梯，打太极拳等，如有心在疾病等并发症，应当在室内作适当走动，活动量不至于产生头晕、心慌、乏力为宜，外出运动时应适量携带糖果，以免突发低血糖，避免在高温、极冷、空气污染的环境下运动，运动时应穿大小适中的跑鞋，袜子透气性功能性好，避免脚底受伤，出汗明显者，在运动后应及时擦干或沐浴并更换衣裤，冬天注意保暖，以免发生呼吸道感染。运动还需根据具体情况制定个体化的运动强度，循序渐进。
2.8.5预防感染
注意个人卫生，糖尿病常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时做好皮肤清洁，此外不宜穿过紧的鞋子、袜子，避免袜紧、鞋硬，引起血管闭塞二发生坏疽和皮肤破损而导致感染。指导患者注意预防各类感染，注意冷热适宜，预防感冒。
2.8.6定期复查
指导患者定期复诊，一般每两到三个月复检糖化血红蛋白，如原有血脂异常，每一到两个月监测血脂一次。体重每一到三个月测量一次，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量，每三到六个月门诊定期复查，每年全身检查一次，以便尽早防治其他慢性并发症的发生。
2.8.7预防意外
外出时建议随身携带识别卡，上面写有姓名，紧急联系人电话，糖尿病类型、常用胰岛素名称、注射时间及剂量、其他疾病名称、其他用药情况，以便发生危急情况时及时处理与救治。
2.8.8社区转归指导
指导患者根据最新社区卫生综合改革政策在社区卫生服务中心进行“1+1+1”家庭医生签约，从而在社区卫生服务中心进行糖尿病慢性病管理，平时由家庭医生及家庭医生助理对患者进行糖尿病跟踪随访，监测血糖，每年参加由社区卫生服务中心组织的糖尿病各类并发症筛查。在社区卫生服务中心进行慢性病管理既能减少患者在上级医院就诊的次数和经费，又能有效的进行血糖监测、并发症筛查。对糖尿病患者来说是个很好的选择，这样也减轻了家庭照护者的工作量。
3讨论
糖尿病是临床中较常见，但也较严重的慢性病之一。其主要原因是在多种诱因下，出现胰岛素不足而引发的一种内科急症[18]。患者的主要特征表现为代谢性酸中毒、高酮血症及高血糖，如果治疗不及时不有效，病死率相当高[19]。糖尿病酮症酸中毒治疗期间，需要护理人员提供有效的护理措施，注重人性化护理，多进行换位思考，多为患者考虑，在注重监测病情、观察血糖变化、指导运动方式及强度、教会胰岛素泵的使用的同时，更要做好患者的心理护理，密切关注患者的心理变化，注重个体差异化，有针对性的制定护理计划。在配合医生对患者进行疾病治疗的同时，应更注重健康宣教，有效的健康教育能让患者更全面的认识自己的疾病，提高依从性，更好地配合各项治疗，同时通过生动形象的健康宣教，让患者明白预防大于治疗的道理[17]。希望在住院期间，通过护理人员的健康宣教，能让患者养成规律的生活习惯，严格饮食原则，坚持正确用药，将血糖控制在理想范围，避免再次发生糖尿病酮症酸中毒现象。出院后如何将血糖继续有效控制对患者及家属来说尤为重要，在经济条件允许的情况下可购买家用快速血糖仪，做到每日监测血糖并记录，为后期复诊提供参考依据，要严格按照医嘱进行胰岛素注射，切勿自行调整剂量及注射时间，要严格掌握好胰岛素注射时间与进餐时间，避免出现低血糖现象。在身体情况允许的范围内，加强运动。告知患者一些并发症的先兆症状，如果发生并发症的先兆症状，必须及时就医，以免耽误病情，危及生命。根据上海市社区卫生综合改革的政策，鼓励糖尿病患者进行“1+1+1”家庭医生签约，由家庭医生及其助理为糖尿病患者进行慢性病管理，监测血糖变化，定期参加各类糖尿病并发症的筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。同时依托医联体机制，在社区卫生服务中心就能享受医疗资源下沉的优质服务，定期有上级医疗机构的主任医师下社区为患者进行诊治，既降低了医疗成本，又节约了就诊时间。因此糖尿病患者在回归家庭后，不用担心享受不到优质的医疗资源，也不必担心血糖控制不佳，只要能够按照医生及护理人员的健康宣教内容进行，血糖控制理想，工作生活将不会受丝毫影响。通过全程护理这样一位糖尿病酮症酸中毒的患者，体现了整体护理的重要性，同时也体现了患者出院宣教的必要性，任何疾病都是预防大于治疗，在医院治愈回归家庭后，如何避免再次复发尤为重要，希望能有更多的患者在住院期间控制好血糖，出院后，回归社会能得到专业、专属的家庭医生的帮助，减少糖尿病各类并发症的发生。
4.小结
综上所述，通过对这例糖尿病酮症酸中毒患者的整体护理，体会到制定个性化护理的重要性，护理人员应根据患者的具体病情、依从性、文化程度对其进行适合患者的护理措施、健康宣教，让患者在住院期间得到良好的治疗和护理，出院回归社会、回归家庭后也能通过护理人员的合理指导将血糖水平控制在理想范围。通过医护人员的共同努力，减少糖尿病酮症酸中毒的再一次发生，减轻患者痛苦，减少医疗成本，减负就医压力。
参考文献
[1]杨云.糖尿病酮症酸中毒患者的急诊护理研究[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(97):228
[2]刘雪松.加强护理措施对糖尿病酮症酸中毒患者急救的影响[J].中国医药指南，2016，14(20):271-272.
[3]李豫.心理护理对糖尿病酮症酸中毒急救的影响[J].河南医学研究，2017，26(13):2479-2480.
[4]何彦锋,刘正生,黄明达,朱毅,马清华.糖尿病酮症酸中毒救治中胰岛素不同给药方式的疗效观察[J].基层医学论坛,2019,23(29):4188-4190.
[5]楼小英，吴安乐.糖尿病酮症酸中毒昏迷35例的临床治疗体会[J].现代实用医学，2019,31（06）：838-840.
[6]吉红.循证护理在胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的观察和体会[J].当代医学，2015,21(27):108-109.
[7]孟海燕.胰岛素泵在糖尿病酮症酸中毒患者中的应用与护理[J].中国现代药物应用，2016,10（13）：242-243.
[8]林芳.综合护理在糖尿病酮症酸中毒患者治疗中的应用效果[J].临床合理用药，2019,12（7）：158-159.
[9]黄洁.健康宣教结合饮食护理对社区2型糖尿病患者的影响研究[J].名医,2019(08):193.
[10]程艳琴.糖尿病患者应用综合饮食护理干预的分析[J].世界最新医学信息文摘，2019,19（70）：321+339.
[11]程倩.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒疗效观察与护理[J].海峡药学，2017，29(11):206-208.
[12]吴桂萍.糖尿病酮症酸中毒的护理体会[J].深圳中西医结合杂志，2014，24(2):158-159.
[13] 薛玉霞.38例糖尿病足患者的护理体会[J].甘肃科技纵横,2019(09):91-93.
[14]江维.糖尿病足护理单联合针对性护理干预对糖尿病足患者的影响[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(28):117+120.
[15]张净，颜诚，王娇.健康教育工具在中老年糖尿病患者自我管理培训中的应用[J].特别健康，2018，22（14）：210.
[16]李艳玲.健康教育模式护理在糖尿病患者中的临床护理应用[J].世界最新医学信息文摘，2016（81）：171、175.
[17]杨凡，毛芳，罗红云等.健康教育在糖尿病患者护理中的应用效果[J].基层医学论坛，2019，23（27）：3964-3965.
[18]王雪莲.一例糖尿病酮症酸中毒护理干预[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（9）:175-176.
[19]蔡炯.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临川疗效及护理干预[J].糖尿病新世界，2017,20（12）：145-146.