章晨
中科大附一院安徽省立医院 安徽省合肥 230001
摘要：综述无创通气治疗技术在急性心力衰竭患者中的应用现状，重点介绍无创通气技术在急性心力衰竭患者的应用指征、模式、应用效果及影响因素，指出未来在急性心力衰竭患者中应用无创通气治疗需要注意的以下几点，如：模式的选择、医护人员的技术培训、医患沟通，此外，患者家属应与医护人员共同参与到急性心力衰竭患者的急救中。
关键词：无创通气；急性心力衰竭；进展；综述
急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心肌收缩力降低，多由急性发作心功能异常所致、心脏负荷加重，而最终出现急性肺水肿、肺淤血同时出现组织、器官灌注不足和心源性休克等一系列的临床综合征。截至2018年我国心力衰竭患者人数已达到450万。该病起病急骤、病情发展迅猛，死亡率极高，并且为急诊科常见救治病种，呼吸衰竭是主要致死原因，抢救是否及时直接影响患者的生命安全和后期生活质量。2016年欧洲心脏病协会（ESC）治疗指南明确指出, 急性心力衰竭患者SpO2<90%或 PaO2<60mmHg， 经吸氧治疗得不到改善时，应给予无创通气治疗(Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)。有研究显示，无创通气可增加患者气道通气量，提高氧分压，有助于急性心力衰竭患者迅速缓解症状，提高抢救成功率。本研究就无创通气在急性心力衰竭患者中的应用现状进行综述，旨在为急性心力衰竭患者的急诊抢救提供一定参考。
1.无创通气的发展历史
无创通气最早是以无创负压模式而诞生，早期主要用来治疗睡眠呼吸综合征。1936年Poulton 首次描述了无创通气治疗急性心源性肺水肿的可能性。1981年澳大利亚呼吸病学家、瑞思迈公司创始人之一沙利文教授为了让睡眠呼吸暂停综合征患者得到更好的治疗进一步研究发明了现代无创正压呼吸机，为现代无创通气治疗的发展奠定了基础，1989年美国伟康公司研制出以S/T模式为主的BiPAP呼吸机。此后，一系列有关无创正压通气治疗急性心力衰竭的研究相继发表，从而奠定了无创通气在该病的急救治疗中不可忽视的地位。
2.无创通气治疗技术在急性心力衰竭患者中的应用现状
2.1 应用指征
无创通气的应用能否成功使患者症状得到缓解，对疾病应用指征的掌握才是关键性因素。因为无创呼吸机与患者之间不存在密闭的人工气道相连接，因此若患者不能有效配合无创呼吸机的使用，则无法提供有效的通气控制和气道管理，导致治疗的延迟，增加患者死亡的危险性，所以应用无创通气大部分取决于患者自身的条件:①患者清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气道保护；④没有影响鼻/面罩使用的局部创伤；⑤能够耐受鼻/面罩[5]。急性心力衰竭患者常伴有气促、呼吸困难、濒死感明显的症状，患者烦躁、紧张的负性情绪较多，因此，临床的医务人员应合理的评估患者情况，正确有效的应用无创通气，从而提高了预期的治疗效果。
2.2 人机连接方式的选择
无创通气应用于急性心力衰竭患者的人机连接方式的选择与其他疾病无明显差异性。目前，临床上无创通气人机连接的方法包括：头罩、鼻罩、口鼻面罩、等，其中以鼻罩和口鼻面罩最为常见。呼吸衰竭患者无创机械通气治疗过程中使用鼻罩和口鼻面罩进行分析比较,结果显示鼻罩组无论从血气分析指标的改善，还是患者的配合情况均优于口鼻面罩（P<0.05）。然而临床实践证明我们应用无创通气治疗急性心力衰竭患者过程中，患者的舒适度决定耐受性，耐受性决定依从性，良好的依从性是提高无创通气治疗成功率的关键。
2.3 模式选择
目前持续气道正压通气（CPAP）、自主呼吸模式（S）、强制通气（T）、自主呼吸/强制呼吸模式（S/T）是无创呼吸机通气模式中比较经典的四种模式。近年来国内外多研究双水平正压通气(BiPAP)模式对于改善急性心力衰竭患者的症状有显著疗效，这种模式与我们所说的S/T模式基本无异。国外亦有学者提出了成比例辅助通气(proportional assist ventilation，PAV)的模式在无创通气中的应用[7]，PAV模式是一种容量和流量的辅助模式，国内针对这一模式的研究尚少。何菲与李晓艳等将无创通气的不同模式应用于急性心力衰竭患者中进行研究对比，结果发现它们在临床疗效上差异无统计学意义（P＞0.05），仅PAV模式的舒适性更高，S/T模式次之。随着无创通气技术的深入开展，临床多项研究将不同通气模式进行研究对比，同样发现这些模式仅在患者舒适度、人机同步性及NPPV依从性存在差异，但在最终的改善通气、氧合状况以及临床预后上到底孰优孰劣尚无定论，仍需进一步研究。
2.4 无创通气在急性心力衰竭患者中的应用优势
目前临床针对急性心力衰竭的的治疗手段基本是在药物常规治疗的基础上，给予传统面罩吸氧、无创正压通气或有创机械通气等治疗，国内外大量研究表明无创通气在治疗急性心力衰竭患者中具有明显的优势。无创正压通气在治疗急性心力衰竭的优势为：①对肺泡内气体交换进行改善，在使呼气末肺容量得到增加的同时提高肺顺应性；②增加心输出量；③降低交感神经系统的活性；④降低血浆钠尿肽的水平，无创正压通气可增高胸内压，使心脏容量负荷减轻，通过降低容壁压力，使血浆钠尿肽的分泌减少。本文仅对无创通气技术与常规吸氧、有创通气治疗进行对比。
2.4.1 无创通气与常规吸氧应用效果研究
冯阳等研究无创正压通气对急性心力衰竭患者心排血量的影响中表明无创通气与传统面罩吸氧患者治疗1h后的HR、RR、SBP均下降,SPO2、PaO2 /FiO2均得到一定程度改善，无创通气组患者改善更加明显，治疗24 h后无创通气组 BNP、乳酸下降水平更明显。在2项关于无创通气与常规吸氧治疗急性心力衰竭患者的小样本随机对照研究中亦发现无创通气的治疗效果及对症状的缓解时间上占有明显的优势。
2.4.2 无创通气与有创通气应用效果研究
黄少伦纳入110例重度急性心力衰竭患者从双水平无创正压通气与常规有创机械通气两种治疗方法进行研究，结果显示，在治疗6h、12h、24h时，无创组患者心功能指数小于有创组，提示双水平正压无创通气相比于传统有创机械通气方式在重度急性左心衰竭治疗中更具优势，并提出双水平正压无创通气的无创特性，可降低机体对治疗操作的应激性。经研究表明有创机械通气用于急性心力衰竭患者治疗中会增加耗氧量与心脏负荷，最终加重病情，因此尽可能不予机械通气治疗。无创通气与有创通气在治疗急性心力衰竭过程中最大的优势，即创伤小，并发症少，感染率、死亡率低，因此在应用无创通气治疗急性心力衰竭患者时，应与患者进行有效沟通与解释，消除患者紧张恐惧的心理，取得患者的配合，以保证更好的治疗效果，避免因患者自身因素造成气管插管事件的发生。
2.5 无创通气在急性心力衰竭患者中应用的影响因素
在应用无创通气治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭过程中，存在多种因素影响其治疗的成功率。我们在临床工作过程中，需严密关注，尽早排除不利因素，为患者的治疗赢得宝贵的时间。
2.5.1 医护人员因素
研究表明医护人员对无创通气的疗效信心不足，相关技术与知识不够普及，对处理无创通气过程中出现的问题缺乏临床经验，同时对无创通气的安全意识较低，对患者的关注度不强，最终导致无创通气治疗的失败 。
2.5.2 患者因素
患者自身病情的危重程度，与无创通气治疗的成功率有着密切的联系。同时急性心力衰竭的患者呼吸困难症状显著、濒死感严重，急躁和恐惧的心理更甚，因此患者的依从性和配合度极差，最终影响疾病的治疗和预后。
2.5.3 设备因素
无创呼吸机所匹配的管路及漏气阀等一系列的配件，也决定了患者治疗的安全性。然而目前有些无创呼吸机管路不配备储水杯，则很容易导致湿化水潴留在管道，导致呼吸机工作不正常，甚至会反流患者气道导致呛咳及感染。李铁花等[22]曾研究分析患者因管路因素加重患者二氧化碳潴留的潜在危险导致治疗无效。
2.6 并发症及预防
研究显示无创通气的常见并发症有胃肠胀气、鼻面部压伤，刺激性结膜炎、食物误吸等，合理的选择及设置无创通气的模式和参数，有效的指导患者闭嘴鼻呼，减少吞咽动作可有效的预防胃肠胀气的发生。我们在临床工作中还可通过改善气道的开放程度以及改变患者的体位预防胃肠胀气的发生。研究表明合理调节固定带的松紧度，对于预防鼻面部压伤及刺激性结膜炎至关重要，应以无明显漏气的最小张力为宜，可使用纱布或海绵衬垫置于患者的鼻梁及颧骨处以减少压迫。每次上机6～8小时后需取下面罩休息5～10分钟，对患者受压部位进行局部按摩，可有效保护面部皮肤避免压伤。咳嗽反射差的病情较危重患者，进食后取高坡卧位，必要时给予鼻饲饮食，可减少食物误吸。
3 不足与展望
无创通气治疗能使患者避免气管插管以及由此带来的各种并发症，然而导致急性心力衰竭发作存在多种诱因: 如严重心律失常、急性冠脉综合征及其机械并发症、急性肺栓塞等，在早期应用无创通气治疗急性心力衰竭的同时，亦需要积极治疗原发病，才能更好的改善患者的预后。目前我国医院侧重于有创通气的培训，而轻视无创通气的学习，医护人员对于无创呼吸机的使用仍不熟练。在使用无创通气过程中，没有做到与患者的有效沟通，无法得到患者的积极配合，是无创通气应用失败的一个重要因素。国内外虽有实验针对无创通气应用于急性心力衰竭患者的模式的选择进行研究，但对于何种模式占优仍无定论，仍需要不断的探索下去。随着医疗资源的越来越紧张，急性心力衰竭发病率的持续增长，我们倡导无创通气家庭化，进行无创通气家庭培训，使急性心力衰竭的患者能够在发病初期即能够得到呼吸支持的治疗。
参考文献：
[1] 王媛,曹钰,梁隆斌,等.急性心力衰竭患者就诊时血压心率及血浆BNP水平与心功能的关系分析[J].现代生物医学进展,2016,16(06):1058-1060.
[2] 胡盛寿,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019,
34(3):209-220.
[3]黄少伦.双水平正压无创通气与有创机械通气治疗重度急性左心衰竭疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(3):281-283.
[4]武新.无创正压通气呼吸机在抢救急性左心衰中的救治效果[J].中国现代药物应用,2016,10(10):85-86.
[5]肖泽洲.无创呼吸机的临床应用[J].临床医学,2011,31(6):105-106.
[6]李佳.曾茂妮.梁宗安.头罩和面罩无创通气对急性呼吸衰竭患者疗效的荟萃分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2017,16(2):165-174.
[7]秦慧,刘婉琳，李会.无创机械通气鼻罩与口鼻罩在呼吸衰竭患者中应用效果对比研究[J].全科护理,2019,17(15):1807-1809.
[8]何菲，高崇瀚，邹凡文，等.两种无创通气模式治疗急性左心衰的临床疗效研究[J].中国急救医学,2018,38(3):237-239.
[9]李晓艳，何力，蓝秀梅.两种无创通气模式治疗急性左心衰竭的评价[J].中国现代医生, 2018,56(29):23-26.
[10]冯阳,唐忠平,聂丹阳，等.早期无创正压通气对急性心力衰竭患者心排血量的影响[J].贵州医科大学学报,2019,44(3):331-334