李风
空军军医大学唐都医院产房 陕西西安 710000
摘要：随着现代产科服务模式的发展，促进自然分娩已成为我们产科医务工作者的重点内容，而相关研究显示，促进自然分娩的举措中比较重要的一点就是体位干预。传统的仰卧位待产和分娩易导致产程时间延长、增大的子宫压迫下腔静脉造成体位性低血压，且易引起产妇出汗、晕眩等不适。大量数据显示，自由体位可以加速产程进展、提高产妇的舒适度，还可以减轻孕产妇的紧张与恐惧，从而增加其自然分娩的信心。分娩体位的选择与第二产程进展、母儿健康促进关系密切[1]。同时，自由体位待产与分娩另一方面也可以降低胎儿窘迫率，减少医患纠纷，提高了对医护人员工作的满意度。本文将系统性的概述自由体位待产与分娩加快产程发展的现状。
关键词：仰卧位；自由体位；产程
Application Progress of Free Posture in Labor
Abstract：With the development of modern obstetric service models, the promotion of natural birth has become the focus of our obstetric medical workers, and related research shows that one of the more important measures in promoting natural birth is position intervention. Traditional supine position for labor easily lead to prolonged labor, orthostatic hypotension because that the enlarged uterus compress the inferior vena cava, and prone to discomfort such as sweating and dizziness. A large amount of data shows that free posture can accelerate the progress of labor, improve maternal comfort, and also reduce maternal tension and fear, thereby increasing their confidence in natural delivery. The choice of birth position is closely related to the progress of the second stage of labor and the promotion of maternal and child health. At the same time, free position in delivery can also reduce fetal distress, reduce doctor-patient disputes, and improve job satisfaction for medical staff. This article will systematically summarize the status of free posture in delivery to accelerate the development of labor.
Key words：supine position；free position；stage of labor
1.引 言
传统的仰卧位待产与分娩，便于助产士观察产程进展和胎心变化 ，但是产妇仰卧时产轴和胎儿纵轴不在一条直线，胎先露对宫颈的压迫作用减弱，宫口扩张减慢，延长了第一产程的时间；仰卧位分娩限制了盆骨的可塑性，产道相对狭窄，因此增加了剖宫产率和会阴侧切率；以及增加产妇的焦虑和疼痛等。所以相较于其他体位分娩，传统仰卧式分娩使子宫收缩乏力和胎心减速的发生率增高，难产分娩增多。因此要对产妇进行一定的体位指导，分娩过程中产妇实施体位指导可缩短产程，减少产后出血量[2]。有关资料表明，在第一产程过程中让产妇采取各种舒适的自由体位，如自由走动、站立、趴着、坐着或蹲着，这些姿势相对孕妇都是纵体位，与胎儿的纵轴相一致，可以有效地增加胎头对宫颈的压迫，加速宫口扩张和胎先露下降，从而起到缩短产程的作用，促进自然分娩，提高自然分娩率[3]。
2.相关研究工作
2.1国内研究现状
自由体位分娩在国内开展情况并不理想，因医院里的孕产妇太多，许多助产士还没有经过自由体位分娩这方面培训，缺乏对自由体位待产及分娩的认知度。医院没有条件让每个孕妇自己选择，所以只能采用一个相对安全的分娩姿势。但是，自由体位待产与分娩的研究工作已经在国内展开。郭肖兰等研究报告指出：第二产程采取俯卧位缩短产程时间，降低新生儿窒息率，降低会阴侧切率[4]。王艳君等人进行了自由体位和仰卧位分娩的对比研究，研究表明孕妇采取仰卧位的胎儿窘迫发生率高于自由体位分娩组，自由体位分娩组的剖宫产率明显低于传统仰卧位分娩组[5]。毛雁冰等探讨了自由体位对促进自然分娩的影响，其结果表明自由体位分娩可以加速宫口扩张和先露下降，缩短产程，有效纠正枕横位、枕后位，减少剖宫产率，促进自然分娩[6]。第一产程自由体住使产程中医疗干预减少，自然分娩率提高，利于母婴健康[7]。在李晶，纪颜洁等人进行的一组对比实验中也发现，阴道分娩时对孕妇实施立式体位，可降低剖宫产率，减少母儿并发症，从而改善分娩结果[8]。同时，在足月胎膜早破的孕妇生产过程中，吕美玉进行的一组实验表明自由体位待产更有利于促进产程进展，减少并发症的发生[9]。
2.2国外研究现状
1996年WHO（世界卫生组织）提出，倡导产时采取自由体位，该体位实施可以缓解疼痛，降低剖宫产率和难产率，应提倡临床使用的分娩方式。国外大多采取自由体位分娩，但事先都会把存在的风险告诉产妇。例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。肛门括约肌裂开后，会引起大便失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过程。在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接受这种风险。有关资料研究显示[10]，在日本，瑞典，德国以及美国平均有60%的孕妇采取立式体位分娩。新近美国的《公共卫生》发表的一项关于76个国家产妇分娩问题的研究报告称：有62个国家产妇选择蹲式或者站式手扶产床的体位分娩，其他14个国家的孕妇采取仰卧式或者侧卧式分娩。
3.自由体位分娩
自由体位分娩指在产程过程中采取如卧、走、立、坐、跪、趴、蹲等各种姿势,而不是静卧在床或固定某种体位[11]。在持续性枕横位、枕后位初产妇中，自由体位可以通过产妇的体位改变，顺应胎头方向在骨盆完成内旋转，加速产程进展。实施自由体位分娩方式能缩短产程，能够降低胎心异常率，会阴侧切率，阴道手术分娩率及剖宫产率，减少医疗干预，符合产妇心理、生理需求，是促进自然分娩的更人性化更有效的分娩方式[12]。另外，产程中产妇频繁的变换体位，使胎头与母体骨盆之间相互适应性达到最优，当胎头与骨盆轴方向一致时，产妇感到疼痛减轻。产科具体常用体位包括：摇摆骨盆、散步、曼舞和站立，前倾位，跪式前倾位、开放式胸膝位、坐位、悬吊位、夸张截石位、支撑蹲位、分娩球协助体位，结合不同的肢体动作和外界协助又衍生出多种体位。
3.1自由体位分娩对产程影响
相关实验表明，相比于传统的仰卧组，自由体位对第一产程的影响，使时长平均缩短103min。分析其原因，由于在第一产程中，直立和走动姿势利用重力作用帮助胎头下降到盆骨中。在这一过程中，胎头直接均匀地作用在宫颈上，使得宫缩的强度、规律性和频率增加，从而缩短第一产程时间。自由体位对第二产程的影响，同比时长缩短23min，分析其实验可得：直立体位分娩有利于胎头下降，缩短产程，利于产妇舒适。其中蹲位分娩体位可改变骨盆倾斜度，使胎轴与产轴一致，并且可以显著增加中骨盆和骨盆出口平面横径和前后径，从而有效缩短第二产程，加速胎头先露下降[13]。在生产过程中利用分娩球配合自由体位助产能够显著减轻产妇疼痛，提高分娩控制感，改善妊娠结局[14]。
3.2 自由体位分娩的注意事项
适应范围:单胎头位，胎心音在正常范围内，无明显的头盆不称，无分娩禁忌症。注意产妇的安全和舒适度，预防待产过程中的危险因素，严密观察产程进展及胎心变化，发现异常及时处理。
过度紧张和焦虑可以影响产程进展，因此在自由体位分娩时，应当对产妇进行一定的心理疏导。心理疏导联合自由体位对初产妇分娩能够缩短产程，减少剖宫产率[15]。
4.自由体位分娩的局限性
人力不足: 大多数孕妇是自然分娩的[16]，自由体位分娩能缩短产程，需要一对一的导乐陪伴分娩。而目前普遍存在的现状是助产士少、分娩量大，难以让每个产妇选择自由体位。
经验不足:产程的个体差异较大，如果没有丰富的临床经验，难以恰当判断分娩的时机，遭遇急产时难以应对，有一定的风险，需在平时加以培训并制定相应的制度和流程。
传统观念:传统的平卧位分娩被认为是较为安全的分娩体位，在改进方式中会遇到阻力。
5.总 结
妇女在分娩期间采取的身体姿势对她们的分娩结果和经历有很大影响[17]。自由体位分娩是目前国际产科学界的一个新的趋势。分娩是一个自然、正常的生理过程，让产妇在分娩过程中选择自己喜欢和感觉舒适的体位是回归自然、减少医疗干预的体现。不仅满足了产妇的身心需求，调动了产妇和家属的主观能动性，同时提高了自然分娩率，降低了剖宫产率。自由体位分娩还提高了产科质量，保障了母婴安全，是促进自然分娩更人性化、更有效的分娩方式，值得产科工作者在临床中普及应用实施自由体位是一个安全有效的分娩方式，具有临床推广价值[18]。我科在运用自由体位分娩的一年多的时间里，在体现了上述优势的同时，还显著降低了新生儿窒息率，减少了产伤的发生。
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