于佳
北京爱尔福康眼科医院 北京（100020）
摘要：目的：比较TSP强脉冲光与超声法在治疗轻中度MGD相关性干眼的短期疗效。方法：自身前后对照及组间对照。收集2019-5/2020-7就诊于我院的轻中度MGD患者30例60眼，分别给予TSP强脉冲光联合睑板腺按摩的治疗（15例30眼）以及超声联合睑板腺按摩的治疗（15例30眼）。于治疗前和治疗1个月评估患者症状、体征及相关指标，采用眼表疾病指数（OSDI）问卷评分标准评估患者症状，泪液分泌试验、泪河高度、平均泪膜破裂时间（BUT）、睑板腺缺失程度来评估患者的体征。
结果：两种治疗中所有指标治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗前指标除BUT（P<0.05）有统计学差异外，其余治疗前指标均无统计学意义（P>0.05）。 经统计学分析，除超声治疗对睑板腺缺失治疗优于TSP治疗外（P<0.05），其余指标均提示TSP治疗优于超声治疗（P<0.05）。
结论：短期观察TSP强脉冲光在治疗轻中度MGD相关性干眼相比超声法效果更好，治疗后患者的干眼症状、体征得到不同程度的缓解，客观检查指标也反映更好。
关键词：干眼；睑板腺功能障碍；强脉冲激光；超声
0引言
睑板腺功能障碍（MGD）是一种以睑板腺腺体終末导管阻塞和（或）睑脂分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，临床上可引起泪膜异常、眼表刺激症状，伴或不伴炎症和其他眼表疾病。对于MGD的治疗，传统的治疗方法对于部分患者来说不能有效地缓解症状。IPL强脉冲光作为一种新的干眼治疗手段，其有效性在临床研究中已被认可，因其在治疗MGD上具有无创、无痛、疗效好等优点，在眼科领域得到了进一步的发展。TSP（True Square Pulse）属于IPL的范畴，比普通IPL更有效、舒适、安全。但TSP治疗不推荐用于皮肤颜色过深，色斑较多的患者，以及有光敏感病史、皮肤病变或免疫系统异常或是怀孕的患者。而超声波是一种高频率声波，没有放射性，不会对人体产生危害；同时对于皮肤颜色深以及其它不适合光治疗的皮肤病变的患者都可应用。
1对象和方法
1.1对象 自身前后对照及组间对照。收集2019-5/2020-7就诊于我院的轻中度MGD患者30例60眼，分别给予TSP强脉冲光联合睑板腺按摩的治疗（15例30眼）以及超声联合睑板腺按摩的治疗（15例30眼）。按照我国 MGD 诊断与治疗专家共识( 2017) 进行分度［1］，其中筛选对象均为女性，年龄20～ 40 ( 平均 33. 28 ± 8.17) 岁，生活习惯及工作性质、环境大体相同。排除标准: 严重皮肤病、干燥综合征、风湿病等全身性疾病，睑缘炎、结膜炎、泪道阻塞、青光眼等眼部疾病以及眼部外伤史、手术史患者，精神分裂症、主要脏器的严重疾病 患者( 如肝肾功能不全患者、呼吸衰竭患者) 。本研究经本院伦理委员会审查通过，治疗前已告知患者检查内容及治疗项目，所有患者均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1裂隙灯检查 裂隙灯下观察睑板腺腺口鳞屑、脂滴或分泌物，以及睑缘充血情况。
1.2.2泪液分泌试验 泪液分泌试验( SchirmerⅠtest) 是在无表面麻醉的情况下将 35mm×5mm 滤纸条置于患眼下睑结膜囊内，观察 5min 后滤纸条的浸湿长度，以毫米( mm) 为单位记录。
1.2.3眼表分析检查 采用眼表综合分析仪( Keratograph 5M) 测量泪河高度、平均泪膜破裂时间( Mean BUT) 及睑板腺缺失程度。泪河高度: 应用眼表综合分析仪拍摄患者的泪河图像，使用系统内的测量工具测量正中央的泪河高度，重复检查3次，按顺序取第2个值为平均BUT: 检查时嘱患者摆正头位，目视正前方，待仪器中心位点对准瞳孔且患者瞬目2次后，嘱患者一直睁眼，待系统记录出泪膜首次破裂的时间及位点，测量3 次，取均值，睑板腺缺失程度: 先后翻转上、下眼睑，通过眼表综合分析仪的红外摄像系统拍摄睑板腺，经过系统处理后，睑板腺表现为白色纹路，而其余部分为深灰色背景［3］。睑板腺缺失程度评分: 根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准: 0分: 睑板腺无缺失; 1分: 睑板腺缺失比例＜1 /3; 2 分: 睑板腺缺失比例为 1 /3～ 2 /3; 3分: 睑板腺缺失比例＞2 /3［1-2］。以上操作均由同一位眼科医生完成。
1.2.4症状评价 采用眼表疾病指数 ( ocular surface disease index，OSDI) 问卷评分标准评估眼表疾病的严重程度，症状共12条，每条分数按照症状持续时间计算，问题包括眼部症状、视觉功能及环境诱因3项，具体问题包括: ( 1) 过去1wk内是否经历过下述情况: 1) 对光线敏感; 2) 有异物感; 3) 眼痛; 4) 视物模糊; 5) 视力下降; ( 2) 过去 1wk内是否感觉到眼睛有问题使以下行为受限: 1) 阅读; 2) 晚上驾驶; 3) 使用电脑或自动提款机; 4) 看电视; (3) 过 去 1wk 内眼睛是否在下列情况下感觉不舒服: 1) 风吹时; 2) 在湿度低(非常干燥) 的地方; 3) 有空调的地方。评价标准: 全部时间为 4分; 大部分时间为3分; 一半时间为 2分; 少部分时间为1分; 没有为0分。OSDI 积分计算公式为: 以上总分数×25 /答题数，总分为 100 分，分数越高表明眼表疾病越严重，0 ～ 12分为正常，13 ～ 22 分为轻度异常，23～ 32 分为中度异常，33 ～ 100 分为重度异常。由两位研究者对结果进行评价，意见不统一时由第三位研究者共同讨论决定。
1.2.5 TSP治疗 所有患者使用 SOLAＲI强脉冲光，脉冲波长为 570nm，脉冲形式为三脉冲，脉宽/间隔为6ms/ 50ms，能量参数由患者耐受力和舒适度决定，在10～15J/ cm2范围内调节。
治疗开始前嘱患者需取下隐形眼镜及卸妆并且配戴防护眼罩，在治疗部位覆盖1-2mm厚的无色耦合凝胶，用低于期望能量2个焦耳的参数进行1-2个点位的测试，注意避开面部毛发浓密处及色素痣。测试后无异常反应，开始正式治疗，手柄及探头需垂直皮肤，轻触皮肤目标部位，从两侧外眦，贴近眼罩处的下眼眶边缘，逐步到鼻侧，治疗区域尽可能不要重叠。每个疗程照射4次，每次间隔2～3wk。TSP治疗后擦拭掉面部的耦合剂，然后使用睑板腺按摩镊进行睑板腺按压，排除睑板腺中融化的睑脂。睑板腺按摩后建议使用冷毛巾或冷敷贴进行冷敷，时间在10-15分钟即可。所有操作均由同一位眼科医生完成。
1.2.6 超声治疗 所有患者使用UT1021超声理疗仪，输出声强3.0w/cm2，输出功率15.0w，超声频率1MHz，能量参数由患者耐受力和舒适度决定，操作共10分钟。开机后机器将进行自动预热，让用户在使用时更加舒适。在治疗部位涂抹约2mm厚的耦合剂为宜。将超声头贴合治疗部位，每秒保持1-2cm的移动距离为宜，可以做圆周移动，也可以直线往返移动。操作疗程及频次同前；操作后行睑板腺按摩，方法同前。
两种治疗统计学分析: 采用 SPSS 24. 0统计软件进行数据分析。服从正态分布的数据采用配对样本 t 检验。当P＜0. 05 时认为差异具有统计学意义。
2结果
本研究中所有患者均完成治疗周期以及随访，且无不良反应出现。
2.1轻中度MGD患者TSP治疗前后各指标比较 OSDI评分（41.1828.23分）；泪液分泌试验（7.289.36mm/5min）；泪河高度（0.190.28）； Mean BUT（6.889.18）；睑板腺缺失程度评分（2.281.78）。
2.2轻中度MGD患者超声治疗前后各指标比较 OSDI评分（40.9532.23分）；泪液分泌试验（7.198.68mm/5min）；泪河高度(0.190.23)； Mean BUT（7.018.88）；睑板腺缺失程度评分（2.231.32）。
两种治疗中所有指标治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗前指标除BUT（P<0.05）有统计学差异外，其余治疗前指标均无统计学意义（P>0.05）。 经统计学分析，除超声治疗对睑板腺缺失治疗优于TSP治疗外（P<0.05），其余指标均提示TSP治疗优于超声治疗（P<0.05）。
结论：短期观察TSP强脉冲光在治疗轻中度MGD相关性干眼相比超声法效果更好，治疗后患者的干眼症状、体征得到不同程度的缓解，客观检查指标也反映更好。
3讨论
医学上来说干眼症是眼表的多因子疾病，泪膜稳态丧失伴有眼表症状，引起眼干涩、异物感、视疲劳、视力下降等眼部不适。我国干眼患者在3亿左右，发病率约为25%-30%。干眼大体可分为五型：水液缺乏型、蒸发过强型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常以及混合型，其中蒸发过强型干眼在干眼患者中占了大部分，而MGD则是引起蒸发过强型干眼最主要的原因。对于MGD的治疗，传统的人工泪液、物理治疗（包括热敷、熏蒸、按摩）或是口服药物治疗，对于部分患者来说不能有效地缓解症状，患者仍长期受到眼表不适症状的影响[4]。
IPL强脉冲光作为一种新的干眼治疗手段，其有效性在临床研究中已被认可。TSP属于IPL的范畴，比普通IPL更有效、舒适、安全。但TSP治疗不推荐用于皮肤颜色过深，色斑较多的患者，以及有光敏感病史、皮肤病变或免疫系统异常或是怀孕的患者。但随着科技的进步，现代人已经离不开手机、电脑等电子化产品，尤其办公长期面对电脑的人群，还会经常加班、熬夜，生活作息不规律，外出不注意防晒，皮肤屏障的功能容易破坏，因而皮肤暗黄、痤疮、色斑等皮肤问题较多。对于黑色素较多的人群，强脉冲光会激活黑色素母细胞，产生黑色素，皮肤状态反而更差。因此对于这类人群，超声能否替代强脉冲光加热睑板腺，促进睑板腺中睑脂排出是我们思考的一个方向。
超声波是一种高频率声波，没有放射性，不会对人体产生危害；同时对于皮肤颜色深以及其它不适合光治疗的皮肤病变的患者都可应用。所以，在做孕检时，医院都采用超声检查，因为超声波对人体安全、无害，对孕妇和胎儿也是非常安全的。不同波长及声强的超声波可以穿透直达不同深度，部位区域易定位，安全无创，内生热刺激不伤皮肤容易控制。超声波对人体皮肤的理疗原理如下：1、“内摩擦”机械效应：超声波在人体内部振动、松解、冲击久治不愈的病灶，振动可引起组织细胞的运动，产生“内摩擦”的机械效应，这是超声波治疗所具有的特征，它可促进新陈代谢，加强循环，改善组织营养，提高再生机能。2、“内生热”温热效应：超声振动会使细胞组织摩擦生热，从而产生“内生热”的温热效应，从而导致增强血液循环，加强代谢，改善局部组织营养，增强酶的活力，缓解痉挛和减轻疼痛。3、“内反应”理化效应：超声波振动、生热继发必然产生理化效应，促发肌体内部引起相关物理化学变化，从而使人体疾患处的细胞、组织、血液、酶、PH值等发生治愈改变。另外，超声的机械震动作用可引起细胞原浆微流，细胞膜渗透性增强，以及组织细胞粒子的高频高荡和促进细胞内容物转移，高分子化合物分离和生物学活性物质释放，对于消除粥样石化病灶脂质等异常成分有重要作用。因此，对于超声波促进睑板腺中睑脂排出是有依据可循的。
本研究中，我们通过短期观察TSP强脉冲光在治疗轻中度MGD相关性干眼相比超声法效果更好，治疗后患者的干眼症状、体征得到不同程度的缓解，客观检查指标也反映更好。但对于改善睑板腺缺失的疗效，超声确优于强脉冲光。当然，这只是短期疗效。对于超声是否代替强脉冲光的研究我们还需要经过长期的随访、观察，以及扩大试验对象，将不同性别、职业、年龄、生活习惯、饮食习惯都纳入进来，留给我们以后的工作任务还很多。
参考文献
1亚洲干眼协会中国分会，海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组。我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017年）。中华眼科杂志2017；53（9）：657-661.
2 Schaumberg DA,Nichols JJ,Papas EB ,et al.The international workshop on meibomian gland dysfunction :report of the subcommittee on the epidemiology of ,and associated risk factors for,MGD Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52(4):1994-2005.
3万珊珊，杨燕宁，袁静，等。眼表综合分析仪评价干眼患者相关指标的临床分析。中华眼视光学与视觉科学杂志2015；17（3）：171-175.
作者简介：于佳，女，汉族，眼科主治医师，硕士，毕业于中国医科大学，有6年临床工作经验，研究方向：眼表疾病、干眼症、屈光手术