李占万
内蒙古鄂尔多斯准格尔旗人民医院 内蒙鄂尔多斯 010400
摘要：目的为儿科人群药物临床试验风险管理提供参考。方法借鉴风险管理的理论，查阅文献，结合实际工作经验，总结儿科人群药物临床试验风险因素和风险控制措施。结果从临床试验项目评估风险，比如研究者手册有幼年动物的实验结果，有成人数据和国外儿童数据等；申办者风险管理；专业团队风险管理，比如主要研究者具有丰富的儿科临床经验；临床试验实施风险管理；试验用药品和生物样本风险管理及系统风险管理中进行风险识别和风险评估，通过风险规避；风险减轻，比如加强临床试验质量控制和加强临床试验机构管理；风险转移，比如购买保险、明确合同的赔偿和权益保护条款等措施进行风险控制。结论通过对儿科人群药物临床试验风险因素进行风险识别和评估，采取相应的措施进行风险管理，从而减少和避免临床试验风险的发生，保护受试者和研究者的权益。
关键词：儿科；人群药物；临床试验；风险管理
引言
“重视用药安全，保障儿童健康”是我国的一项长期卫生工作目标。但儿童用药品种、剂型短缺严重，世界各国普遍存在儿童超说明书用药的情况。与成人临床试验相比，儿科人群临床试验在伦理学、入组操作和评价方法等诸多方面均有明显的特殊性，难以利用成人临床试验数据推导儿科人群用药的安全性和有效性，因此有必要在儿科人群中开展临床试验。儿童身体发育不完善，在药物吸收、分布及代谢等方面均不同于成人。近年来，世界各国及地区普遍存在儿童用药临床试验开展困难、儿童适用药物剂型缺乏、儿童用药安全性和有效性信息不足及标签外用药等问题，许多国家和地区先后采取各类政策措施，以求改善儿童用药缺乏的现状。本文通过介绍儿科人群药物临床试验的风险管理等，以期对儿童用药政策的制定与实施有所借鉴和启示。
1、儿童不合理用药有很多原因
（1）抗菌药物的不合理应用。临床上，学生对药物知之甚少，不熟悉抗菌药物的抗菌谱。他们不了解各种抗菌药物的特性。（2）不谨慎地使用药物。儿童的禁用药物比成人多，儿童剂量应根据体质量和体表面积计算。在药剂师教育过程中，药剂师仔细计算并纠正了很多剂量误差。（3）儿童药物管理不加区别地使用。由于儿童的药物剂型很少，因此有许多成人替换药物的情况。另一方面，由于生活环境的改善，肥胖儿童更为常见，学生往往不知道如何转换药物剂量。此外，学生认为儿童肥胖，药物，肝肾功能受损，血液过滤，抗菌，药物选择方法和剂量调整方法都缺乏。例如：肝肾功能不全时的药物选择和剂量调整，以及血液滤过下的药物选择。通过系统的培训，学生在调整儿童的药物剂量方面取得了很大的进步。（4）不使用药物前沿技术。今天，药店的发展正在迅速发展。已经出现基于治疗药物监测和药物基因组学分析的精确药物递送系统。许多学生对这些药物的前沿信息和方法没有深刻的了解，也不知道何时需要临床使用。应用这些方法提供准确的治疗并提高治疗效果。针对这些情况，我们系统地介绍了儿童的治疗药物监测，儿童药物基因组学分析和应用，以及其他相关知识的介绍和应用。经过培训，学生在该领域的知识积累显着提高。（5）药物本身的特征。饭前服用卡托普利。饭后服用吲哚美辛，阿司匹林等。儿童可能需要在服用地高辛之前测量其的心率，这取决于他们的年龄和心率。（6）药物的相互作用，有必要改变服用药物的时间。当将抗生素与活细菌制剂组合时，有必要错开服用药物的时间。如果需要使用三重活胶囊和口服抗生素，则需要每隔两小时服用两种药物。（7）治疗时间太长或太短。不要与药物联合使用。
2临床试验风险
2.1评价困难、风险高
儿科人群不同年龄段生理心理状态可以截然不同，由于儿童的各个器官发育不成熟，药物吸收、分布、代谢和排泄水平等方面与成人存在很大差别，容易发生不良事件甚至严重不良事件。
对于有效性和安全性试验，需要考虑的因素较为复杂，需要从儿科人群生长发育变化特点、目标适应症易感人群、受试药物药理作用特点、用药安全性等方面进行综合分析，使得临床试验评价困难，评价风险更高。
2.2专业人才缺乏
儿科药物临床研究人员包括儿科药物研发人员、研究者、研究护士、研究协调员等。儿童由于存在发育差异，对各类研究人员的要求较高，但是绝大多数研发机构没有儿科药物研发人员，所能接受的相关培训也非常缺乏，使得儿科药物研发能力整体偏弱；同时，儿科医师缺口很大，面对繁忙的临床工作和研究工作时，儿科医生作为研究者需要承担更大的压力。
2.3研发成本高
儿科药物研发成本也比普通药品更高，但终端销售价格难以抬高，利润空间较小，药品生产企业研究开发儿童药品动力不足。儿科临床用药剂量、剂型选择也十分的严格，加上年龄分层，每个品种所面对的患者人数会减少很多，但是对应的每个品种的研发费用却没有根本性的变化，这也是造成制药企业缺乏研发儿科药兴趣的关键原因。
3管理措施
3.1加强各级研究者的研究能力培训，并加快实施临床试验工作人员在职务、职称晋升方面的鼓励政策，将临床试验项目类同财政科研项目纳入科研绩效评估，以此来改善研究者积极性不高的现状。
3.2风险规避
风险规避是指在风险发生前，将导致损失的风险因素消除，排除风险发生所带来的可能损失。在机构承接一个项目之前，参照儿科人群临床试验项目评估风险对项目进行评估，评估项目方案设计是否合理；评估药物是否适合儿童。经过综合评估如果该项目对于受试者的风险程度较高且风险大于受益，不允许此项目在本机构开展；药物临床试验机构评估专业团队是否符合要求，如不符合要求，不允许其承接项目；在招募受试者的时候，研究者要与受试者/法定监护人进行充分知情和沟通，如发现受试者/法定监护人参与试验的意愿比较低或预期依从性不好，为避免该类受试者在试验中脱落，建议不入组此类受试者。在项目实施过程中，如果出现很多可能损害受试者安全的AE和SAE,请申办者对试验数据进行分析，并提供相关报告。如果报告显示风险较大，请申办者暂停或终止项目。通过以上风险规避措施，使风险概率尽可能降为零。
3.3其他措施
（1）医院应严格执行抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物用药管理，提升医师合理用药水平；（2）临床药师参与用药教育和监护，加强个体化精准用药，促进安全合理用药，积极采取措施预防药物不良反应发生；（3）开展抗菌药物合理使用培训和考核，保障用药安全性；（4）建立科学、有效的药物不良反应处置流程，定期对医务人员进行药物不良反应知识培训，提高其对药物不良反应的预防处置能力；（5）大多数患儿在发生药物不良反应后，极易出现焦虑、不安等负面情绪，临床亟需为患儿提供心理干预和健康教育，医务人员应积极做好对患儿的疏导工作和相关用药调整。
结束语
综上所述，药物临床试验周期长，投入成本高，在研发过程中充满许多未知风险，一旦出现风险，对受试者、申办者、研究者和研究机构都会带来较大损失。因此，临床试验参与各方要协同努力做好风险管理工作，期望为今后做好药物临床试验风险管理工作提供借鉴。
参考文献
[1]司东丽.基于药品说明书的儿童用中成药安全问题研究[D].河南大学,2019.
[2]韩姗姗.基于GRADE系统方法的中成药治疗新生儿黄疸临床应用指南研究[D].成都中医药大学,2019.
[3]来保勇.浅析儿科人群药物临床试验的风险管理[D].北京中医药大学,2019.
[4]胡利华,孟瑶,王晓玲.儿科人群用药错误防范指导原则[J].药物不良反应杂志,2018,20(05):324-328.
[5]钟胜.浅析儿科人群药物临床试验的风险管理[D].北京中医药大学,2018.