1李华2高利利
陕西省榆林市第一医院 陕西 榆林 719000
摘要：现如今，人类患有糖尿病的越来越多，糖尿病是一组由环境与遗传等多种病因共同引起的以糖代谢紊乱为特征的代谢性疾病。糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最常见、最严重的慢性合并症。目前，糖尿病肾病约占糖尿病患者的40%，是全世界慢性肾病的主要原因。中国已是世界第一糖尿病大国，也是糖尿病肾病大国。本文就糖尿病肾病诊断与治疗方面的新研究进展进行综述，旨在提供有关DN诊断和治疗的最新信息。
关键词：糖尿病;糖尿病肾病;危险因素
引言
糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease，DKD)是指因糖尿病引起的慢性肾脏病，既往也被称为糖尿病肾病(diabeticne-phropathy，DN)，是糖尿病常见的微血管并发症之一。15%～25%的1型糖尿病及30%～40%的2型糖尿病患者病情进展出现肾脏病变，临床上主要表现为持续性白蛋白尿及(或)肾小球滤过率进行性下降。西方国家终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)及进行肾替代治疗的首位原因就是糖尿病肾脏病，其在我国是继发性肾小球疾病后的第二位原因，也是糖尿病患者死亡和致残的首要原因，严重影响患者生存期及生活质量。其一旦形成，病理变化通常为渐进发展，并不能容易逆转。尽早识别及发现糖尿病肾脏病的相关危险因素并对此实施有效的预防措施至关重要。了解和熟悉与糖尿病肾病发生进展相关的危险因素，有助于临床工作者建立有效的治疗策略，以预防和延缓终末期肾病的发生。
1糖尿病肾病的危害
一般情况下，当患者患有糖尿病5~10年后，就会出现不同症状的尿蛋白症状，同时还有可能出现全身系统的微血管病变，例如眼底病变等，在这种情况下可以根据患者的临床症状表现诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾病主要是因为糖尿病患者的肾脏毛细血管发生了严重的损害，伴随着患者病情不断的恶化，病情逐渐向着肾小球转移，因此导致患者的肾脏过滤功能出现进行性下降，有大量蛋白尿排出体外。早期糖尿病肾病的患者，不会表现出明显的临床症状，当糖尿病肾病患者出现眼底病变、眼睑浮肿以及蛋白尿的症状时，很多病人已经进入了中晚期阶段。而患者一旦患上糖尿病，将会呈现出进行性的恶化情况。由于患者患上了糖尿病肾病，患者会出现高血压、身体浮肿以及低蛋白血症的情况。若不及时进行治疗任由糖尿病肾病发展，还将会进一步发展成为尿毒症、糖尿病肾衰竭等严重的病症。糖尿病以及糖尿病肾病都是一种终身伴随性疾病，如果没有很好地控制患者的糖尿病肾病病情，那么糖尿病肾病患者也可能会发生肾性高血压，增加糖尿病肾病的治疗难度，甚至会威胁患者的生命健康。
2糖尿病肾病的治疗进展
2.1盐皮质激素受体拮抗剂
传统盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoidreceptorantagonists，MＲA)(螺内酯等)与醛固酮有类似的化学结构，在肾远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，抑制干扰K+-Na+交换，使Na+和Cl+排出增多，起到利尿作用，而K+则被保留，降低“钾尿”的排泄。MＲA通过这一原理体内调节钠平衡，可降低蛋白尿的产生，具有肾脏保护作用，但是由于不良反应较多，有产生高钾血症和其他不良反应的风险，故传统MＲA作为药物治疗DN作用有限。目前正在探索具有更好改善DN病情作用和更少不良反应的非甾体类MＲA类药物。芬尼酮是一种正在研究中的药物，在23个国家和地区的148个地点进行了随机对照研究(Clinicaltrials.gov编号:NCT1874431)。
2.2高血压与糖尿病肾脏病
糖尿病肾病与高血压时常共存，两者互为因果，相互影响，如此形成恶性循环。血压升高使肾小球内囊压力升高，对肾小球动脉冲击力增强，长期以后造成肾小球及动脉管壁增厚、变硬，继而导致肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，肾血流减少，加重肾实质缺血。高血压还可激活RAS系统，使其长期活跃，进而造成肾小球处于高滤过、高灌注状态，引起肾脏损伤。高血压、糖尿病两者共存时，可进一步使内皮细胞和平滑肌细胞破坏增加，加重动脉粥样硬化。
2.3减重手术及靶向治疗
由于糖尿病的发生与饮食习惯和肥胖症密切相关，最近，减重手术也是人们有所关注的一种新型疗法。一项针对985例减重手术的最新病例对照研究表明:减重手术可使GFＲ下降≥30%的风险降低58%，血清肌酐或ESＲD翻倍的风险降低57%。因此，随着外科技术的不断发展和优化，减重手术可能是防止严重肥胖者肾功能下降的一种选择。自噬是哺乳动物细胞降解自身大分子和细胞器以维持自身细胞内稳态的过程。近年来有报道自噬有起到保护肾脏的作用，糖尿病患者自噬失调可能导致肾脏的肾小球和肾小管间质病变，但目前来说，糖尿病肾病中自噬的研究较少，许多问题仍有待解决。通过调节自噬以靶向治疗糖尿病肾病，目前仍是一个巨大的挑战。
3讨论
DN是糖尿病最常见的微血管并发症之一，在2型糖尿病患者中其严重性仅次于心脑血管疾病，并且是引起1型糖尿病患者死亡的主要原因。2001年中华医学会糖尿病学分会调查研究发现，我国住院患者DN的发病率约为33.6%。报道其发病率升至40.0%。2017年张路霞教授对中国慢性肾脏病监测数据系统中超过1950万的住院患者进行分析，显示慢性肾脏疾病患者占4.5%，糖尿病患者占8.0%；其中在慢性肾脏疾病的病因中，DN所占比例为17.4%，表明DN仍是引起慢性肾脏病的重要病因。目前DN的发病机制尚未完全明确，考虑与糖代谢异常、肾脏血流动力学的改变、氧化应激、细胞因子及遗传因素有关。 DN是2型糖尿病患者常见的微血管并发症之一，当患者合并DN时，往往提示机体并发其他系统的微血管病变，如糖尿病周围神经病和视网膜病变。本研究单因素分析显示，两组糖尿病病程、BMI、TC、LDL、HDL、HbA1c、FCP、BUN、Cr、UA、hs-CRP、HOMA-IR、合并周围血管病变、周围神经病变方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。考虑糖尿病病程时间长，机体对高血糖状态产生抵抗。我国近10年来的研究发现，病程仍是引起DN的首要危险因素。高SBP可以引起肾小球动脉管壁增厚，引起管腔狭窄，导致肾小球硬化，损伤肾功能。当DN患者TC升高和HDL降低时，引起血液黏稠，会引起患者血管壁硬化形成粥样斑块，引起血管出现阻塞；此外会提高肾小球滤过膜的通透性，使得蛋白丢失，引起蛋白尿，并且会加重肾小管间质纤维化，加重病情。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，李启富．中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南［J］．中华糖尿病杂志，2019(1):15－28．
[2]陶瑜，李建婷，胡晓琳，等．脂代谢与2型糖尿病肾病蛋白尿的相关性［J］．潍坊医学院学报，2019，41(2):151－154．
[3]赵玲，柯亭羽，郭佳，等．SLCO1B1多态性及脂代谢与糖尿病肾病的相关性研究［J］．医学研究杂志，2019，48(6):46－50．
[4]阿荣其其格，斯日贡其其格．糖尿病肾病危险因素及血压控制临界值研究［J］．糖尿病新世界，2017(11):184－185．
[5]曹莹．2型糖尿病慢性并发症与性别等相关因素分析［D］．乌鲁木齐:新疆医科大学，2019．