周俊才
中国人民解放军96605部队医院 吉林通化 134001
病理医师悉知患者的病史对病理诊断非常重要，在临床病理诊断过程中，常常有病例需要进一步了解病史，甚至反复挖掘病史，才能作出满意的诊断。病理医师利用临床问诊这一过程，一方面将病理科的工作向前延伸，变被动服务为主动服务；另一方面，结合随访所需，也将病理科的工作向后拓展，同时还培养了患者再就诊时主动向病理医师咨询意见和建议。因此，病理医师获得了全程参与患者治疗决策的机会，获得了对疾病发展和转归的全程了解，使病理医师有更多机会整合形态学、免疫组织化学、分子检测与临床治疗的知识点，又进一步促进精准病理诊断的水平，同时实践医学人文关怀。
一、病理科获得病史的现状和参与临床问诊的作用
病史对于病理诊断非常重要，但病理医师获得病史的途径和现状并不乐观。首先，病史是病理报告的重要组成部分。《阿克曼外科病理学》中对于“外科病理学报告”组成部分的要求包括5个部分，分别为病史（ history）大体表现（gros）镜下所见（ microscopic；可选）、诊断（ diagnosis）、注释（noe；可选）。病史包括病理医师已知的必要的临床资料，如性别、年龄、症状、手术所见和手术类型，以及患者既往曾做过的相关手术或活检。《阿克曼外科病理学》中坚持所有的病理报告都应保留“病史”部分，因为无论多么简短，都能使阅读报告者（临床医师或其他病理医师）立即了解该手术或病理的特殊性。其次，病史是作出准确病理诊断的必备条件。病理学是研究疾病发生、发展、转归的学科，内涵广泛[1，2]。镜下诊断是一个主观的评价，只有当病理医师全面掌握了必要的临床资料、手术所见及手术种类时，镜下诊断才具有完整的意义。《阿克曼外科病理学》上讲到：对于骨肿瘤来说，完整的临床病史和一系列的X线检查在诊断上可能比一个活检更为重要[1]！
那么病理医师获得有效病史的现状是怎样的呢？病理申请单是获得病史的传统方式，但目前从其中获得有用信息的作用越来越小。首先，申请单最好由熟悉这个病例的医师亲自填写，而当前这项工作常被委托给医学生、护士或仅进行活检的外科医师去做。病理医师最常见到的申请单仅包含了患者姓名、性别、年龄等基本信息和活检部位。其他有用信息则没有提供，这里并不是强调要详尽叙述患者症状和放射影像所见，而是既往是否做过类似手术，病理如何等。其次，因为电子病历系统的普及，填写病理检查申请单的医师也越来越不重视在申请单上写清患者病史。
对于疑难病例，可能从电子病历中难以获得更多的有用信息，这时就要咨询负责的临床医师，以获得更详实的资料。但现状是有时从临床医师处也难以获得更多信息，因为临床医师关注的兴趣点更多的是主诉、现病史、影像和一些特殊的辅助检查（因为这部分内容会导致诊断并影响治疗）。有时临床医师会忽略既往史、家族史、冶游史、疫水接触史；即使写了既往有xx手术史，后面会跟着一句“具体不详”。但“具体不详”的这部分内容，可能恰恰对病理医师来说是非常重要的。
直面患者是获得病史的最直接和直观的方式。病理医师可以根据诊断需要有的放矢地采集病史或体格检查，从而得到最有益于诊断的资料。而且能够和患者建立起良好的互动关系。有时候时间是明确诊断的最有效的方式。对于不能明确诊断的病例，直面患者为今后的随访打下基础，使得病理医师能够获得直接、准确的随访资料。
二、病理科参与临床问诊的意义
病理科参与临床问诊，具有创新和改变传统观念，协助精确诊断，拓展学科范围的深刻意义。
1. 创新了病理科的工作观念：病理科参与临床问诊创新了病理科的工作观念，建立了病理医师和患者联系的桥梁。是病理医师不忘初心，心系患者，以患者为本，更好地为患者服务的具体体现。
2. 改变了病理医师工作习惯和意识：病理科参与临床问诊改变了病理医师默默做工作的习惯，使他们从幕后走向台前，而且也敢于走向台前，主动联系患者和临床医师。通过详细地追问患者或家属的病史，把临床医师没有告知或没有了解的重要信息捕捉到，这为诊断带来了益处。逐步培养起了在遇到诊断疑问时有意识地先找患者了解更详细的情况的习惯。
3. 精确诊断、多渠道与时俱进：病理科医师应当紧紧跟随医疗新进展，不但要掌握病理，也要熟悉临床知识（如诊断、治疗新进展）[3，4]，患者也可能是病理医师获取诊疗新进展的不可忽视的渠道。为了治病求医，患者可能已经走遍国内外。病理医师在接待患者的过程中，甚至可以了解最新临床试验，需要病理科配合检测的最新靶点，通过这样的交流，病理医师有机会先于同行了解前沿进展，这样才能在与患者和临床医师交流中更自信和顺畅，也使得自己发出的病理报告更具指导意义。另外病理医师通过问诊，对病史进行梳理和完整记录，也使得其他医师了解该病例的特殊之处，从而获得更高的工作效率。
4. 扩展了病理科的学科范围：病理科参与临床问诊，除了促进了科室内部人员观念的转变，从医院管理部门也转变了对病理医师的认知，病理医师不仅仅是幕后工作者，也可以像临床医师一样，在医院系统中开设病理科的挂号项目；尤其在患者层面，也接受了有一些问题可以直接向病理科医师挂号，如解读病理报告、咨询疾病的发展和转归、咨询分子靶向治疗的检测时等。
总之，病理科参与临床问诊在提升病理精准诊断、与临床和患者的沟通上发挥了非常积极的作用，值得推广。
参考文献
［1］Rosai J. Rosai and Ackerman’s surgical pathology［M］. 10th ed.. Singapore: Elsevier，2011.
［2］朱雄增. 外科病理学的发展趋势［J］.诊断学理论与实践，2005，4（1）：1-3.
［3］潘新宁，王金胜. 病理诊断在临床多学科诊疗中的应用［J］. 医学理论与实践，2019，32（9）：1314-1315.
［4］刘希，曹培龙，王春宝，等. 多学科协作诊疗模式下的病理医师继续教育探索［J］.继续医学教育，2019，33（7）：1-2.