王力
武汉亚洲心脏病医院 武汉430000
患儿生后喉腔间即有一水平膜状物致喉部气道狭窄，称先天性喉噗(congenital laryngeal web)。按所在的部位分为三型：声门型（75%）、声门上型、声门下型。喉噗引起的气道狭窄程度与喉噗占据声门的范围有关，多数患儿出生即有气促、发绀、呼吸困难、声音嘶哑、喘鸣以及不同程度的三凹征等症状[1]。给围麻醉期护理提出了诸多挑战,2017年至2018年我院共收治二位合并喉噗的先天性心脏病的患儿,成功气管插管并实施心脏手术，现将麻醉护理配合总结如下：
【关键词】：喉噗 全麻心脏手术 气管插管 护理配合
1.临床资料：一例患儿，男，4个月，体重5.5Kg。另一例患儿，女，2个月，体重3.5KG，均因先天性心脏病收治我院，心脏超声提示：先天性心脏病室间隔缺损(膜周至嵴下，左向右为主分流)和房间隔缺损（中央型，左向右分流）右室异常肌束及主动脉轻度骑跨。 二例患儿入院后均有声音嘶哑，气促，呼吸困难，吸气时可见三凹征，术前请外院专家会诊：诊断为先天性喉噗。两患儿拟于全麻下行房间隔缺损修补术和室间隔缺损修补术。患儿平时均多汗，吃奶费力，生长发育偏差，哭声小，余体检无特殊，各项实验室检查无异常。
2.方法
2.1 麻醉方法 静吸复合全身麻醉+经鼻气管插管。
2.2 气管插管操作方法 入室后，用氯胺酮7-10mg、咪唑安定1mg、舒芬太尼10ug和苯磺顺阿曲库铵2mg静脉诱导，氧流量8L/min，氧浓度100%，紧闭面罩充分给氧5min后，用石蜡油棉签润滑鼻腔并探查鼻道通畅，使用可视喉镜充分显露咽腔及会厌声门区，在声门区可见一层白色粘膜层即喉噗。评估喉噗形成的狭窄情况选择型号合适的有囊加强型气管插管，同时咽喉部可见少量的分泌物，给于充分吸痰。SpO2稍有下降，再次紧闭面罩充分给氧3min，将气管导管经鼻腔送入患儿鼻前庭，缓慢探插通过下鼻道，使用可视喉镜充分暴露咽腔及会厌声门区，然后用插管钳钳夹气管导管前端，将气管插管送入声门下，导管勉强通过，插管成功。听诊双肺呼吸音清晰对称，确定插管深度，连接Primus麻醉机给予呼吸并调整呼吸参数，颌面部喷涂3M皮肤保护膜，宽胶布妥善固定导管，完成气管插管后以及手术结束时，检查鼻咽腔无黏膜擦伤及出血。
3 结果
顺利经鼻插入气管导管,手术过程中患儿呼吸循环平稳，手术过程顺利,未发生护理并发症，术毕患儿安全送返ICU监护。
4 全麻插管的护理配合
4.1 麻醉前护理评估
4.1.1 患儿评估 面对困难气管插管病例，我院麻醉科给予高度重视，术前一日对患儿进行访视，详细询问患儿的身体情况,尤其是最近一周内是否发生过感冒、咳嗽、发热、流涕等情况,特别注意肺部状况。同时对患儿气道情况进行全面的评估，包括Mallampati气道分级（I级），张口度（良好），头颈活动度（正常），有无颈部粗短（无），甲颏距离（正常），有无撼症睡眠（无）等方面，观察到患儿声音嘶哑，哭声弱,可观察到明显的“三凹征”，通过电子视频喉镜可见灰白色半圆形薄膜附于两侧声带边沿。
4.1.2 环境准备 术前30min将手术间温度调节为24℃-26 ℃,相对湿度为50%-60%,保持室内温湿度相对恒定。手术床铺上医用变温毯,并提前打开水箱调至38℃,进行循环。提前打开暖风设备设定40℃,预热手术床，做好防寒保暖工作。准备好输液加温仪等设备以供术中保暖。
4.1.3 药物准备 小儿全麻常规药品准备。同时备好气道痉挛抢救药物如沙丁胺醇、氢化可的松、地塞米松、阿托品、麻磺碱、肾上腺素等急救物品。
4.1.4 仪器及物品的准备 小儿全麻常规仪器及物品准备。同时将困难气道车上的1#口咽通、1#鼻咽通、电子视频喉镜、纤维支气管镜、3.0#和3.5#有囊加强型气管插管以2.0#,2.5#.3.0#无囊加强型气管导管、管芯、插管探条等等备至患儿床旁，并确保各种设备、物品功能完好并处于备用状态，同时备好气管切开工具,以及紧急情况下直接切除喉噗的准备。
4.2 气管插管护理配合
4.2.1 体位的准备 患儿入室后去枕平卧,常规心电监护后，麻醉护士协助固定体位,患儿肩下垫一软垫,保持口轴、咽轴、喉轴处于同一直线,使患儿头后仰暴露声门，确保气管插管安全。插管完成后正确安置手术体位,采取仰卧位患者仰卧，头部枕圆形树脂头枕并置于正中，双上肢掌心朝向身体两侧，肘部微曲，并用开口巾固定。手术术床平整。使用胸垫抬高患儿胸廓，充分暴露手术区域。骶尾部垫树脂垫，下半身垫海绵垫，覆盖暖风毯。在手术体位摆放时注意管理气管插管,静脉通道及其他监护缆线。体位安置完毕后一定要再次检查气管插管的位置和深度,合理妥善安放气管插管,避免手术中脱管和打折。
4.2.2麻醉诱导的配合 再次确认静脉通道畅通后,根据麻醉师口头医嘱给予麻醉药物, 复述1次且经双人核对无误后方可给药，给药速度要慢,静脉注射麻醉药过程中密切观察患儿对药物的反应，监测血氧饱和度、心率、呼吸的变化。整个诱导插管的过程中，麻醉护士应高度集中，密切配合麻醉医生,时刻准备好并发症的预防和处理。
4.2.3 气管插管时的配合 护理人员要熟练配合麻醉师经鼻气管插管的操作流程,对可能使用的插管型号做出预判，避免反复插管刺激咽喉发生水肿,当气管插管进入口腔后,将导丝拨出。当气管插管前端进入声门后，用10ml注射器后在气管气囊中注入1ml空气，然后连接麻醉机。螺纹管应妥善固定,防止气管插管对患儿鼻部造成的压迫,气管导管用2.5cm的医用宽胶布长10cm，中间剪开6cm的条形胶布两条从4个不同的方向妥善固定, 贴胶布前, 颌面部喷涂3M皮肤保护膜。认真记录并标记插管的深度。由于全麻消除了患儿眼睑和角膜的保护反射,为防止眼球干燥和损伤,防止消毒液流入眼内,先用大小合适纱布覆盖双眼,再选用3M医用纸胶带粘贴,对患儿眼睛进行保护。
5 小结 对于可预见性的困难气道，在插管前要做好充分的准备工作，确保困难气道车上的各仪器完好且处于备用状态，参与制定插管的首选方案及备选方案，完善的人员准备是处理困难气道的关键基础。低龄低体重的患儿各脏器功能发育不成熟，对缺氧的耐受力差，在行气管插管时，操作时间稍长，即会引起氧含量骤减，表现为患儿Sp02急剧下滑。一旦出现Sp02下降伴心率减慢，应立即停止插管，给予面罩加压给氧，增加患者的氧储备后再行插管术。麻醉护士配合诱导插管的过程中应密切关注患儿的氧饱和度变化，及时提醒麻醉医生继续给氧。同时警惕气道痉挛、呼吸道梗阻、呕吐及窒息等并发症的发生,时刻准备好并发症的预防和处理。
低龄低体重先心患儿的病情变化快，在插管的过程中，麻醉护士不仅要有高度的责任心,而且要了解低龄低体重先心患儿的病理生理解剖特点，困难气道的应急处理,提前掌握其手术麻醉护理要点,熟悉麻醉插管和意外抢救程序，密切配合尽量缩短气管插管时间。手术过程中严密观察患儿生命体征变化，确保呼吸道通畅，检测呼末二氧化碳，气道压等呼吸参数的变化。安全高效的保证患儿手术的顺利完成。
参考文献：
[1]吴圣楣，陈惠金，朱建幸，等．新生儿医学[M]．上海：上 海科学技术出版社，2002：340．
[2] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫
生出版社，1998：55—57．