梁芳芳 周琪
内蒙古医科大学赤峰临床医学院 024000
摘要：超声引导下椎旁神经阻滞是在超声直视下将局麻药注入椎旁间隙，阻滞脊神经及其分支，交感干而对运动，感觉，交感神经产生影响的一种区域阻滞技术。本文就其在胸科手术，腰椎间盘突出症，带状疱疹的应用方面做出综述。
关键词：椎旁神经阻滞 胸科手术 腰椎间盘突出 带状疱疹
Abstract: Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block is the injection of local anesthetic into the paravertebral space under direct vision of ultrasound, blocking the spinal nerve and its branches, sympathetic to the movement, sensation, sympathetic nerve production A regional blocking technique affected. This article reviews its application in thoracic surgery, lumbar disc herniation, and herpes zoster。
Keywords: paravertebral nerve block, thoracic surgery, lumbar disc herniation, shingles
1905年，TPVB 于 Sellheim 首次提出, TPVB因其在ERAS理念中所具有的优势，同时减少了肺部并发症，被视为胸部硬膜外阻滞的一种替代疗法，为围术期管理带来了新的思路。本文就超声引导下TPVB在临床上各方面的应用做出综述。
一：胸椎旁间隙的解剖结构
胸椎旁间隙是一个与节段性后肋间间隙连续的潜在腔隙，为肋骨头和肋骨颈之间的三维楔形区域，位于整条胸椎两旁，其顶端与肋间间隙横向相通。胸部12对脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内，其分支呈节段性支配胸部、腹部和背部的感觉以及相应肌肉的运动。
二：超声引导下TPVB在胸科手术中的应用
在过去的20年间TPVB成功应用于各种胸科手术。开胸手术疼痛剧烈，与全身阿片类药物或胸膜内布比卡因相比，连续PVB更好地保留了胸廓切开后的肺功能，表现为呼气峰流速更大，48小时内氧饱和度更高，胸部感染和低通气引起的呼吸系统发病率较低。此外，通过衡量葡萄糖和皮质醇水平，连续PVB被证实可以显著的抑制应激反应。 一项Meta分析报道，TPVB中注射和局部麻醉剂可显著影响镇痛效果，选择右侧T5和双侧T8水平进行椎旁阻滞可产生更强的镇痛效果并减少不良事件。单注椎旁阻滞有效持续时间可达12小时。这种长时间的镇痛还依赖于椎旁间隙的相对血管损伤，这有利于缓慢摄取局部麻醉剂，提高椎旁阻滞的疗效并减少对中枢神经系统的伤害性输入。另一Meta分析表明，与胸腔镜手术的对照干预组相比，胸椎旁阻滞组6小时内疼痛评分显著降低，但在24小时和48小时内对疼痛评分无明显影响。椎旁阻滞具有阻断交感神经链传入的能力，所以有理由认为其可以降低慢性开胸术后疼痛综合征(PTPS）的发生率。此外，行椎旁阻滞对于加快术后恢复，缩短住院时间是非常有利的。
三：超声引导下TPVB在腰椎间盘突出症中的应用
腰椎间盘突出症是中老年人群引起腰痛及下肢痛的常见病因。近来Rajasekaran等人表明，相较于纤维环破裂椎间盘突出更常见的结果是终板连接失败。大量研究指出脊神经根和椎管内组织的炎症与腰椎间盘突出症的发病具有密切地联系，因此消除脊神经根炎症能有效缓解患者的痛苦。腰椎旁神经阻滞局麻药物作用于神经根，还可经椎间孔进入硬膜外腔，到达突出椎间盘引起炎性病灶周围，更集中有效的消除炎症，阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，缓解腰腿痛症状提高生活质量。有影像资料证实一部分药物存留于小关节周围、椎间孔内，还有一部分药物经椎间孔进入侧隐窝及硬膜外腔，广泛作用于炎症区域。有研究257例腰椎间盘突出症患者采用改良椎旁神经阻滞进行治疗，结果表明行阻滞后1-2天内腰腿痛消失，下肢功能恢复，无阳性临床体征，治愈率达到92%。
三：超声引导下TPVB在带状疱疹治疗中的应用
带状疱疹(HZ)是由水痘带状疱疹病毒(VZV)引起的一种急性、局部的自限性感染。带状疱疹多发于胸腰段，并且常受累于脊神经背根神经节处，HZ伴随着喷发急性神经炎时可能会留下后遗症带状神经痛(PHN)。PHN是一种衰弱性疾病，对身体和情感功能都有影响，降低了患者生活质量。不同的研究验证了交感神经阻滞预防和治疗PHN的有效性和安全性，早期神经阻滞不仅可以缓解急性HZ疼痛，而且还可以预防其后遗症PHN。椎旁神经阻滞将局麻药物注射到椎旁间隙实现椎旁脊神经和其分支，交感干的阻滞，同时复合鞘内糖皮质激素注射被证实对顽固性PHN有效。有Meta分析表明超声引导下椎旁神经阻滞治疗胸腰段带状疱疹相关疼痛在目测类比评分上，1-8周内镇痛效果明显优于对照组；在睡眠质量上，1-4周内睡眠质量明显较对照组佳；且超声引导下椎旁神经阻滞组治疗总体有效率明显提高；神经阻滞后发生血流动力学变化的风险较小，最常见于老年人。但另一方面有许多研究报道了神经阻滞对PHN的长期疼痛缓解证据的质量是有限的。
参考文献：
1： Karmakar MK，Li X，Li J，et al．Volumetric three-dimensional
ultrasound imaging of the anatomy relevant for thoracic paravertebral block． Anesth Analg，2012，115（5）: 1246-1250．
2：Hara K，Sakura S，Nomura T，et al．Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery．Anaesthesia,2009，64（2）:223-225．
3：OＲiain SC.Donnell BO，Cuffe T，et al，Thoracic paravertebral-block-using-realtime-ultrasound-guidance．Anesth Analg，2010，110（1）: 248-251．
4： Simpson J，Ariyarathenam A，Dunn J，et al.Breast surgery using thoracic paravertebral blockade and sedation alone．Anesthesiol Ｒes Pract，2014，2014:127467．
5：Shibata Y，Nishiwaki K.Ultrasound-guided intercostal approach to thoracic paravertebral block． Anesth Analg，2009，109（3）:996-997．
6：Tighe SQ，Karmakar MK．Serratus plane block: do we need to learn another technique for thoracic wall．Anaesthesia，2013，68（11):1103-1106．
7：宋旭东，何云武，李勇霖，陈静，胡君兰 超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹相关疼痛的Meta分析 中国组织工程研究，2020 ， 24（11):1797-1804