赵鲁豫
郑州大学第一附属医院 河南省郑州市 450000
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CFR)在临床上又可以称为慢性肾功能不全，而钙磷代谢紊乱则是慢性肾衰的常见并发症。常见的临床症状有钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。多项研究表明，高钙、高磷以及甲状旁腺功能亢进会大大增加患心血管疾病的危险性[1]。有效地控制血液中的钙磷和甲状旁腺激素的水平可以降低慢性肾脏病的发病及并发症，对其预后起着至关重要的作用。目前，纠正钙磷代谢紊乱是治疗和控制慢性肾衰的关键控制血钙，降低磷酸盐负荷，维持正常的血清磷水平，而降低磷酸盐负荷主要是减少肠道磷酸盐吸收，另外还需避免高尿磷排泄，有效的改善了患者的预后，提高了生活质量［2］。现我院有一例女性慢性肾衰钙磷代谢紊乱患者，报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
患者性别女，42岁，工人，因“下肢水肿，骨痛”于2019年1月3日入住我院，患者主诉：间断上下肢水肿11年，双下肢骨痛1周。患者11年前，孕后出现双下肢水肿。到当地医院就诊，未行肾活检，诊断“慢性肾炎”，给予中药治疗。7年前，再次出现双下肢水肿。到当地医院查血肌酐900+umol/L。行“动静脉内瘘成形术”，内瘘成熟后，规律血液透析。5年前，患者因动静脉内瘘闭塞，来我院行“动静脉内瘘修补术”。术后规律血液透析。4年前，患者透析过程中血压偏低，内瘘震颤消失。行“右颈内半永久当置入术”，规律血液透析。1周前，患者出现双下肢疼痛，随后来我院就诊。高血压病7年余，最高达150mmHg，坎地沙坦、倍他乐克、硝苯地平缓释片控制血压。7年前，行剖宫产术。输血史：
3年前，因严重贫血而输血。过敏史、月经史、家族史无特殊。
1.2体格检查
体温：36.5℃，心率：80次/分，呼吸：20次/分，血压：148/99mmHg。慢性病容、贫血貌。胸廓畸形。双肺未见明显干湿罗音，心脏各瓣膜听诊器未见明显杂音；双下肢无水肿。指间关节畸形。肾病面容，贫血貌，右颈内可见一半永久导管。敷料清洁、干燥，无渗出。双下肢压痛明显。
1.3实验室检查
血常规：白细胞10.30×109/L，血红蛋白99g/L；生化：ALT：17 IU/L，AST：20 IU/L，血肌酐：903umol/L，血清钾5.98mmol/L，钙 2.62mmol/L，磷 2.91mmol/L；血凝试验：正常；肌钙蛋白0.13g/L；BNP ：1246pg/ml；血清铁 5.63 umol/L；铁蛋白 239ng/ml；总铁结合率 31.33 umol/L；iPTH 2473 pg/ml。
1.3影像学检查
胸部CT：肺气肿、两肺慢性炎症。左侧胸膜局限增厚。心脏超声：二尖瓣根部钙化并少量反流。左房增大。左室舒张功能下降。超声结果：甲状腺右侧叶实性低回声结节，双侧甲状旁腺低回声包块。核素扫描结果：甲状腺左叶上级后方及右叶下极后方软组织结节，MIBI双时相甲状旁腺显像阳性。
1.4临床诊断与治疗
慢性肾脏病5期行规律血液透析、肾性骨病、肾性贫血、肾性高血压、动静脉内瘘成形术后并闭塞、右颈内半永久导管置入术后。
1.5治疗经过
药物治疗采用改善微循环药物：骨化三醇、帕立骨化醇、司维拉姆，术后iPTH 下降至211pg/ml，血钙浓度为1.33 mmol/L，血磷浓度为1.64 mmol/L；手术治疗：2018年12月7日患者在超声引导下甲状腺右侧结节细胞学检查，施行射频消融术+甲状旁腺射频消融术
2.结果
患者血液透析7年，骨痛1周，胸廓、指间关节畸形。iPTH 重度升高影像学支持甲状旁腺功能亢进，术后iPTH迅速下降。射频消融和微波消融同样有效。长期预后，iPTH容易反弹。
3.讨论
当前，甲状旁腺功能亢进的治疗主要有三种方法即药物治疗、手术切除、微创治疗，药物治疗主要应用骨化三醇、帕立骨化醇、司维拉姆治疗，主要是机制是在慢性肾衰早期及时纠正钙磷代谢紊乱，降低血磷，调整血钙，增加维生素D的活性，以及拟钙剂的应用，使骨病低转化；手术治疗措施主要有甲状旁腺次全切术、全切术和全切+自体移植术；微创治疗：无水乙醇消融、微波消融和射频消融。甲状旁腺是生命系统所必需的，为此切除甲状旁腺需具有以下手术适应症：临床表现为甲状旁腺亢进、药物治疗抵抗且持续iPTH>800ng/L或超声提示至少一个甲状旁腺结节（直径>1mm）。对于凝血障碍、合并心肺全身疾病等患者不可施行手术治疗。
综上所述，对于慢性肾衰钙磷代谢紊乱者的治疗应视患者病情而定，及时纠正钙磷代谢紊乱，降低iPTH 水平，改善慢性肾衰患者的预后，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]谭宏华.血液透析联合血液灌流改善慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的疗效观察[J].临床血液学杂志(输血与检验),2017,30(04):634-636+639.
[2]何卫平,孙秀雯,莫志宁,等. 高通量和常规血液透析对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的效果对比[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(14):1672-1673.