邓梅荣
四川省广元市精神卫生中心 四川 广元 628017
摘 要 目的：剖宫产术中大出血是产科经常面临的问题。突然发生出血，原因多种，短时间大量出血，为严重威胁孕产妇生命的一种急症。剖宫产术中大出血，临床上经宫缩剂、按摩子宫、热敷、子宫动脉下行支缝扎等处理无效时需切除子宫，目前虽然介入治疗能保存部分患者子宫，但在基层医院受条件限制尚难全面开展这一技术。本院2009-2017年，对剖宫产术中大出血30例采用宫腔纱条填塞止血法，取得了满意的效果。探讨宫腔填塞纱条在剖宫产术中大出血的应用价值。方法：采用回顾性资料分析方法，对2009年5月～2017年11月30例剖宫产术中大出血患者，经积极处理无效，出血量≥1000ml者，用宫腔填塞纱条止血，观察其止血效果。结果：30例止血效果满意，保留了子宫，2例行子宫切除术。有效率98 %。结论：宫腔填塞纱条是治疗剖宫产术中大出血的有效方法，具有方法简单、止血速度快、效果明显、保留子宫的优点。
关键词 宫腔填赛纱条 剖宫产 产后出血
资料与方法
一般资料：对2009年5月～2017年11月在我院行剖宫产术，术中大出血17例患者，经用宫缩剂、手法按摩子宫、可吸收线“8”字缝扎开放血窦、缝扎子宫动脉上行支无效，出血量≥1000ml，即行宫腔填塞纱条止血。年龄24～42岁，平均31岁，初产妇5例，经产妇25例。剖宫产指征：前置胎盘16例，相对头盆不称3例，巨大儿7例，社会因素4例。均无血液系统疾病。
术中出血原因及出血量：最常见原因为子宫下段收缩不良致胎盘剥离面出血，其原发疾病为前置胎盘，占出血总数的39.5%(15/38)；其次为单纯子宫收缩乏力，占出血总数的55.3%(21/38)；另5例为胎盘粘连、植入。出血量最多达3500ml，出血量均≥1000ml,输血800～2800ml。 宫腔填塞纱条的指征：剖宫产胎儿娩出后常规给予缩宫素20U宫体注射，静脉滴注20U，待胎盘娩出后，子宫收缩乏力或胎盘剥离面活跃出血，给予按摩子宫，米索前列醇0.2mg舌下含服，宫腔内出血点缝扎等方法处理后仍不能控制出血，且出血量≥1000ml，则立即行宫腔填塞纱条，填塞前一定要清除胎盘、胎膜的残留。
宫腔纱条填塞方法止血通过子宫体感受器刺激大脑皮层反射性引起子宫收缩，同时纱条直接压迫胎盘剥离面而止血。通过15例的临床应用，此方法安全、便捷、有效，且无明显副作用。作者认为，对出血量>800ml并通过一般处理无好转者应果断采取此法。采用高压灭菌的普通干纱布条2根，长1m，宽10cm，厚4层，碘伏浸透挤干，术者一手压住宫底固定子宫，以子宫切口分上、下两端填塞，一手持卵圆钳钳夹纱条自子宫切口送入宫底，从一侧宫角开始向另一侧顺序均匀呈叠瓦状填塞宫腔至子宫切口处，另取一根纱条送出宫颈外口约3cm，自下而上均匀有序填塞压迫宫颈管及子宫下段，不留腔隙，填至子宫切口水平，上下两纱条填塞紧后剪去剩余纱条，接牢两断端，然后自子宫切口两侧角分别缝合切口达中央，预留2cm暂不缝合，观察10分钟无活动性出血，再全部缝合。
对于前置胎盘胎盘剥离面出血，先填塞子宫下段压迫止血，然后至切口上段。以上操作应注意：填塞纱条时子宫不宜搬出腹腔外操作，以免填塞后宫体增大难以还纳回腹腔。缝合子宫切口时不能缝及纱条。填塞纱条时要均匀紧密，不留死腔。
术后处理：术后给予足量、高效、广谱抗生素预防感染，首选青霉素类或头孢菌素类，配伍抗厌氧菌药物联合抗感染治疗，同时给予宫缩剂、止血药物，预防隐匿性出血。抗休克治疗同时并纠正贫血。严密观察生命体征、宫底高度、阴道出血情况，宫底部沙袋加压8小时。纱条填塞后于24～36小时取出，取纱条前严格消毒外阴及阴道，取出前30分钟静滴缩宫素20U，缓慢抽出纱条，取出后继续使用宫缩剂。于术后5天、42天B超检查子宫复旧及伤口愈合情况。
结 果
30例经宫腔填塞纱条后止血效果满意，保留了子宫。2例因术中胎盘粘连、植入，术后仍阴道出血较多，行子宫次全切除术。30例均于术后24小时左右取出纱条，阴道少量暗红色积血，无异味。取出纱条均顺利。术后4天内恢复正常，无继发性宫腔感染。腹部切口均甲级愈合。住院时间5～7天。术后5天、42天复查，全部病人子宫复旧好，无晚期产后出血，B超检查子宫切口愈合良好。
讨 论
宫腔填塞纱条是产科一种较古老的止血方法。有人认为该方法不符合子宫复旧生理，且担心填塞后宫腔隐匿性出血，或并发严重感染。宫腔镜塞纱条适用于宫缩乏力和前置胎盘引起的胎盘剥离面弥漫出血。妊娠中胎盘种植部位的子宫下段由于被动伸长，肌层相对菲薄，血管丰富，宫 缩 乏 力也由于胎盘剥离面缺乏足够的平滑肌收缩难以止血。这种出血应用宫缩剂、局部缝扎、子宫动脉结扎等措施往往难以奏效，并可因为缝扎等操作延长了时间，使出血量剧增，延误了抢救时机，甚至造成病人不可逆性失血性休克死亡，此时只有迅速果断采用宫腔填塞纱条压迫止血，方能取得满意效果。宫腔填塞纱条压迫止血的主要机理是刺激子宫收缩和机械压迫止血。同时，胎盘剥离面纱条压迫后血流暂停或延缓，有利于血小板激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓，堵塞剥离面血管，达到止血的目的。
目前有报道，选择性动脉栓塞术用于治疗产后及剖宫产术后子宫出血，包括髂内动脉栓塞和子宫动脉栓塞，可有效降低子宫血管动脉压及血流量，有利于出血动脉的血栓形成，使子宫创面得以止血。但手术平均40～50分钟，且子宫动脉栓塞(UAE)属高选择性插管，费时且技术难度大，对剖宫产术中的紧急出血，患者往往难以搬动，造影剂需事先皮试，放射科的特殊设备要求均限制了其在术中的应用。
宫腔纱条填塞的正确操作对保证止血效果和预防并发症发生至关重要。填塞时要保证纱条均匀塞紧，不留空隙，纱条要注意填塞顺序，便于术后取出。术中应严格无菌操作，已置于阴道端的纱条严禁经宫颈回抽入宫腔，纱条要经碘伏浸泡。术后宫底放置沙袋加压8小时，使宫腔内纱条贴紧子宫，24小时左右抽出纱条。综上所述，宫腔填塞纱条只要使用适当，对剖宫产大出血且希望保留子宫的患者不失为一种简单、迅速有效的止血方法。
参考文献
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3.韦飞英，剖宫产出血宫腔填塞纱条止血33例，实用妇产科杂志，1994,10(4);199.