杜改焕
甘肃省中医药 甘肃 兰州 730050
摘要 李教授认为眩晕的病理因素以风、痰、虚为主，主张从风、痰、虚三个角度入手辨证论治眩晕病，治疗当以平肝熄风、健脾化痰、调养心脾，在临床实践中取得了良好疗效。
关键词 眩晕；风；痰；虚；李妍怡
李妍怡主任医师为甘肃省名中医，国家级老中医药专家继承工作指导老师，博士研究生导师，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作30余年，学验俱丰，临床尤擅神经系统疾病的中西医结合诊疗。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将李教授治疗眩晕经验介绍如下。
1疾病概述
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，它涉及多个学科。绝大多数人一生中均经历此症。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感[1]。本病中老年人多发，近年发病有年轻化趋势。“眩晕”最早见于《内经》，称之为“眩冒”。
对眩晕所涉及脏腑、病性归属方面均有记载，如《凑问·至真要大论》认为:“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《灵枢·卫气》曰:“上虚则眩”。《灵权·海论》指出“脑为髓海”，“髓海不足则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉·张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加获苓汤治疗眩晕。明·张景岳在《景岳全书·眩运》在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩做了详尽论述，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一上耳”。《医学正传·眩运》言:“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。现代有学者认为，眩晕与肝、脾、肾三脏关系密切，风、火、痰、虚、瘀等引起清窍失养，其病位在脑，病机可归纳为肝阳上亢、气血不足、肾精不足、痰湿中阻、气虚血瘀等证[2]。李教授根据前人经验并结合现代人体质特征，指出眩晕病位在清窍，病理因素以风、痰、虚为主，风、痰扰乱清窍，或者髓海不足或气血亏虚、清窍失养，形成眩晕。
2导师经验
2.1因风致眩
风在中医学中有内风、外风之异，自然界中凡具有风之轻扬开泄、善行数变特性的外邪，称为外风，而由机体内生的动摇、眩晕、抽搐、震颤等类似风动的病理状态，称为内风[3]。从外风致眩的角度来看，风性轻扬开泄，易袭阳位，头为诸阳之汇，风邪上乘头目，导致气机运行不畅，发为眩晕；风性主动，善行而数变，风邪侵袭经络，则气血运行不畅，易生眩晕；风为百病之长，他邪易依附于风而侵入人体，上干脑窍，清阳不升，导致眩晕。因此，外风即风邪，是六淫之首，是导致眩晕的基本致病因素。
从内风生眩的角度来看，《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝”。指出内风与肝关系密切，也称肝风内动。若肝气郁结，化火亢逆，暴怒伤肝，肝风上扰，或劳伤肝肾，水不涵木，风阳上犯脑窍，发为眩晕，证属肝阳化风；若热病极期，热邪炽盛，火热亢盛化风，风阳循经上冒而致眩晕，证属热极生风；若热病后期，阴液耗损，或久病耗伤，津液亏损，筋失濡润，阴不制阳，风阳升动，则生眩晕，证属阴虚风动；若久病耗损，或失血过多，生血不足，不荣络，虚风内动，导致眩晕，证属血虚生风。此外，风不仅可以单独发病，还可夹杂火、痰等病理因素致眩。因情志不遂，郁怒伤肝，气火暴升，火邪上炎，扰乱头目，发为眩晕，证属风火上攻；因饮食起居失调而致脾气虚弱，运化失司，则痰浊、水湿中阻，上干脑窍，易生眩晕，证属风痰上扰。由此可见，外风和内风是眩晕病发生的重要病理因素，外感风邪和肝风内动相结合，则外风有所依附，内风有所相助。在治疗上也应内外并重，疏散外风和平息内风并举，内外兼治，适得其法。
临床上李教授常选用天麻钩藤饮加减方以平肝潜阳、清火熄风。天麻钩藤饮中，天麻具有平肝熄风、祛风止痛的功效，钩藤能清热平肝、息风定惊，此二者共为君药，为治疗头痛、眩晕之要药，辅以石决明清肝明目、安神可加强平肝熄风的功效；川牛膝逐淤通经，与益母草共为臣药，协同可活血祛瘀、使肝火下行；杜仲、桑寄生可滋补肝肾，茯神、夜交藤能宁心安神，黄芩扶正固本、益气补血，山栀能清热解毒，折其亢阳，均为佐药。且随症加减，对症治疗，共同发挥平肝熄风，清热活血，补益肝肾之效。而现代药理学表明[4]，天麻素具有增加脑血流量，抑制血小板聚集的作用，还能保护大脑神经元细胞，减轻脑灌注不足引起的脑血管氧化损伤，故有效降低NO、ET-1水平，并通过抑制神经冲动减少眩晕感；钩藤碱能有效降血压，减少血液高凝状态，使FIB水平降低；杜仲可调节神经中枢及循环系统，明显改善脑血供情况，有效缓解眩晕症状，提高治疗效率。
2.2因痰致眩
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”后又有朱震亨提出:“无痰则不作眩”。痰可分有形无形，致眩之痰往往多为无形之痰，故其形成多与肝脾有关：肝失疏泄，则气机郁滞，气不行津，津停为痰；脾失健运，则升降失司，水湿积化，而生凝痰。又有痰湿郁久，化热化火，变生痰火，火热反复，又可灼炼为痰；痰湿伤津，津液不化，弥漫三焦，生为痰饮，饮邪耗伤津液又可增生新痰。痰火、痰饮反复，随痰随气流行，上致清窍，发为眩晕。
李教授根据痰邪挟邪各异，故临证之中，治法有侧重，处方有不同。风痰盛者，其人形盛，头痛剧烈，法当祛风除痰，方选半夏白术天麻汤加减；痰热甚者，舌红苔腻，肤热不扬，法应清热化痰，方选黄连温胆汤为基础；痰饮凝者，头重如裹，纳呆痞满，法应化饮除痰，方选泽泻汤加味。又有论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故针对慢性痰眩，吾师多采取培土生金之法，标本兼顾，选方参苓白术散为基本。因此，从痰治眩，当辨证处方，同病异治。相关研究结果显示[5]，半夏白术天麻汤作为治疗眩晕的常用方剂，可双向调节椎-基底动脉血流速、降低血液黏稠度、调节神经递质浓度和活性、改善脑细胞代谢。Meta分析结果表明，半夏白术天麻汤加减治疗眩晕痰浊证疗效显著，在有效率及6个月复发率方面明显优于氟桂利嗪。
2.3因虚致眩
张介宾遵《内经》思想有论“眩晕一症, 虚者居其八九”, 创“无虚不致眩”之说, 故“虚”与眩晕症密不可分[6]。《灵枢·口问》中有:“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之苦倾, 目为之眩。”即清阳之气不足则脑中空虚, 则易出现耳鸣、头晕、目眩等眩晕症状, 此为上气不足所致。《灵枢·海论》中有:“髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见。”即脑髓不充, 则出现头晕眼花眩晕症状, 此为髓海空虚所致。《灵枢·经脉》:“五阴气俱绝, 则目系转, 转则目运。”其中“五阴气俱绝”指阴精亏虚、血虚气脱, 无以上注头目, 导致头目失养而发眩晕, 此为血亏精伤所致。《灵枢·大惑论》曰:“邪中于项, 因逢其身之虚, 其入深, 则随眼系以入于脑。……入于脑则脑转, 脑转则引目系急。目系急则目眩以转矣。”可见, 邪气入侵, 而正气正虚, 故邪气入里, 易随目系入脑则脑转目眩, 此为体虚邪侵所致。
临证中, 吾师多从心、脾论治。随着社会生活和工作压力的增大,持续过度耗散脑力和体力或偏食肥甘厚味、饮食不节,或思虑过度等均会导致心脾两虚,水谷运化乏力,气血生化乏源,从而导致气血两虚,血虚则脑窍失养,气虚则清阳不升,最终导致眩晕。其证机概要为气血亏虚,清阳不振,脑窍失养。常选用归脾汤加减，本方首载于宋·严用和《济生方》,是益气养血、调理心脾的代表方。方中人参、黄芪、白术、生姜、甘草、大枣甘温补脾益气;龙眼肉、酸枣仁、茯神甘平养心安神；远志交通心肾而定志宁心；当归甘温养肝而生心血；木香理气醒脾，以防益气补血药滋腻滞气，促进脾胃运化功能,“无瘀不作眩”；加川芎、丹参活血行气解郁通窍,全方共成补益气血、调养心脾的作用,脑髓得充,则眩晕自除。现代医学研究表明,归脾汤具有抗抑郁、改善记忆、抗应激、增强免疫、促进骨髓细胞增殖、保护肝脏、改善凝血功能、抑制胆碱酯酶活性、抗肿瘤、保护胃黏膜等多种作用,广泛应用于临床[7]。
3验案举隅
患者李某,女,78岁,就诊于2019年4月3日。患者以“反复眩晕、头痛5年”为主诉, 5年前于当地医院诊断为“高血压病3级很高危”,平素药物控制血压尚可。5天前因感受外风后出现眩晕加重,伴恶风寒,头胀痛,口苦,颈项僵硬, 汗出,乏力,恶心,纳呆,眠差,大便干,舌淡红苔白腻,脉弦滑。中医诊断眩晕,辨证属脾虚湿盛,风邪袭表。患者形体肥胖,素体痰湿,年老元气亏虚,脾精不化致脾气不运,痰湿阻络,气火上扰,故见眩晕、头胀、恶心；加之外邪袭扰,风束肌表,故微恶风寒、颈项僵痛, 汗出, 乏力, 眠差。结合舌脉故辨证为脾虚湿盛,风邪袭表,治以疏风解表、除湿止眩,具体方药如下:川芎15g，荆芥15g，防风15g，细辛6g，白芷15g，羌活15g，天麻15g，法半夏15g，炒白术15g，陈皮15g，茯苓20g，蔓荆子15g，藁本15g，生甘草10g。5剂, 水冲服, 一日三次, 一次150ml
上方服用5剂后,头晕头痛症状消失,复测血压波动在130-140/70-80mmHg,仍觉颈项僵痛、活动受限,二方加葛根舒筋活络,再服3剂后眩晕、颈痛症状基本解除。本病按脾虚痰阻为本,外风袭扰为标.故选用川芎茶调散并合半夏白术天麻汤健脾化痰。其中川芎、荆芥、防风、细辛、白芷、羌活上行温散解表,天麻祛风，半夏化痰,白术、陈皮、茯苓健脾化湿,外加蔓荆子、藁本等载药上行。诸药调和, 以其疏散外风, 健脾化痰之功。辨证准确,故收效甚佳。
参考文献
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[7]崔艳超,唐启盛.归脾汤对产后抑郁模型大鼠HPA轴相关激素及5-羟色胺的影响研究[J].北京中医药,2016,35(2):122-126.