王锐锋
湖北省罗田县人民医院 湖北 罗田 438600
摘要：急性肾损伤发病率逐年升高，这与引起急性肾损伤的原因在临床上重视不足及临床早期诊断的发现率不高有关，本文对发病原因及早期标志物进行综述，以供共同学习使用。
急性肾损伤( AKI)是以各种原因导致的肾小球滤过率( GFＲ)突然下降的疾病，是临床的常见病和急重症，在住院的成人患者中， AKI具有发生率高（3%～18.3%），死亡率高，即使是普通病房，其死亡率也高达10%～20%[1]。AKI的远期危害还包括最终导致慢性肾脏病( CKD) 并最终发展为尿毒症。AKI患者中近期进展为CKD 的发生率为24.6%，显著高于普通人群[2]。
预防AKI的发生固然非常重要，但临床上，诸多不可控因素作用下，晚期避免并不现实，因此最重要的是在早期能通过实验室检查识别并诊断AKI，为临床早期干预并改善预后具有重要的意义[3]。
急性肾损伤的发生因素主要包括三种，其中肾前性因素导致的急性肾损伤主要有：1、血管内容量减少，包括细胞外液丢失如烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血；还有细胞外液滞留如：胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭。2、心输出量减少，主要见于各种心功能不全如：心肌梗死、心律失常、缺血性心脏病、心肌病，瓣膜病、高血压、严重肺心病等[4]。3、外周血管扩张，包括药物(降压药)、脓毒症、其他 (肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。4、肾血管严重收缩，如脓毒症，药物 (NSAIDs, ?-阻滞剂), 肝肾综合征。5、肾动脉机械闭锁，如血栓栓塞、创伤，如血管成形术。
第二种常见因素为肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤，包括以下几种：1、肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。2、肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。3、间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。4、感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。5、浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。6、结缔组织病。7、肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。8、肾小管内：结晶沉积（尿酸，草酸），甲氨喋呤，无环鸟苷，氨苯喋啶，磺胺类，茚地那韦，泰诺福韦移植排斥反应，蛋白沉积（轻链，肌红蛋白，血红蛋白）。
最后一种常见因素为肾后性因素，常见的原因包括：1、肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结石，血块，脓，真菌球型，乳头），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤，肝纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。2、膀胱：前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经性，药物。3、其他因素如尿道狭窄，包茎。
国际肾脏病学会全球多中心研究显示，在上述因素中，发生在重症医学科患者中，最常见的导致AKI 病因是低血压和脱水，其中低血压占病因的40%，脱水占AKI病因的38%[5]。AKI 患者中，其他常见的危险因素包括感染、休克和肾毒性药物的使用。
这些结果提示我们早期认知并治疗 AKI 是可行的。因为这些因素多为可逆因素，去除诱因后，患者肾功能多可以较快恢复。
除常见的可逆危险因素外，仍存在一些不可逆的危险因素，如患者的年龄、性别及合并的慢性疾病。近年来的观点认为 AKI 的危险因素可能因国家经济水平的不同而有变化［6］ 。在中低收入国家，医疗基础设施、医疗保障体系及环境因素也被纳入了 AKI 的危险因素中。我国 AKI 患者在患病前或疾病过程中肾毒性药物暴露比例高达71.6%，明显高于发达国家( 20%～50%)。识别不可逆的危险因素重视高风险人群并积极纠正可逆危险因素在AKI的预防和治疗中也是至关重要的[7]。
识别早期AKI的发生对临床治疗往往起到决定预后的作用，目前临床常用的急性肾损伤早期的生物学标记如下：1、尿酶类：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等[8]。2、尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）。3、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）。4、肾损伤分子-1（KIM-1）。5、Na+-H+交换子-3。6、白细胞介素（IL）：IL-6、IL-8、IL-18等[8]。7、角质细胞衍生趋化因子（KC）及其同构体Gro-α。8、核因子-κB及其二聚体[9]。9、其他：如Cyr 61、亚精胺/精胺-N-乙酰转移酶（SSAT）、丙二醛、胎球蛋白A。
对于各种原因进入ICU救治的患者，首先应当稳定患者循环功能，保障肾血流灌注，减少引起AKI发生。其次，不论是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要警惕到可能导致急性肾损伤的诱因并采取有效的预防措施，加强监测，这是预防急性肾损伤发生的最有效的方法。重症患者还应避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、浮肿等症状时，应警惕发生AKI的可能，及时完善检查，早期发现AKI并及早治疗。
参考文献
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[2]池锐彬,梁美华,邹启明,李超锋,周卉芬,简志刚.基于生物标志物预测重症患者急性肾损伤决策树模型的构建和验证研究[J].中华危重病急救医学,2020,32(06):721-725.
[3]张谊雯,刘剑华.血液中肾损伤分子-1(KIM-1)和血清肌酐(SCr)对AKI的生物标志物作用[J].基因组学与应用生物学,2020,39(03):1289-1294.
[4]刘立志,曾梦君,蒋继贫.NGAL、KIM-1和PCT在脓毒症AKI中的标志物作用[J].基因组学与应用生物学,2020,39(03):1408-1413.
[5]李凡,乔晞.AKI向CKD转变的生物标志物的研究进展[J].重庆医学,2020,49(16):2762-2766.
[6]赵海霞,赵静,李洁,张可芬.尿NGAL、NAG及KIM-1联合检测在高龄老年急性肾损伤早期诊断中的价值[J].国际泌尿系统杂志,2020(02):285-286-287-288-289.
[7]刘红赛,杨燕青,张强,李兴武.急性肾损伤后慢性肾小管间质受损的生物学标志物的研究进展[J].医学理论与实践,2020,33(05):727-729.
[8]池锐锋,林冰薇,林喜春.血清胱抑素C对急性脑梗死合并急性肾损伤的预测价值研究[J].江西医药,2020,55(02):152-154.
[9]李晶,张春秀,蒋红樱.急性肾损伤预后生物标志物的临床研究进展[J].中国现代医药杂志,2020,22(07):97-101.