王伦华
贵州茅台医院 贵州省遵义市 564501
摘要：观察锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折的疗效。本文对近几年应用锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折30例进行总结分析。结果骨折全部愈合，下肢功能正常。结论锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折取得了满意的临床效果。
关键词：胫腓骨；锁定钢板；治疗
1.临床资料
1.1一般资料
近年来，随着现代交通的快速发展，交通事故不断增多，高能损伤导致下胫腓骨骨折的发生率也显著增加。由于胫骨下端血供差，软组织薄，不能提供良好的血供和保护。因此，对此类损伤的治疗不当容易导致骨不连、畸形愈合、皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症。2015年1月至2018年5月，对38例下胫腓骨远端骨折采用锁定钢板(LCP)内固定。报告如下。
本组30例患者，男21例，女9例。年龄20～68岁，平均42岁。交通事故致伤25例，重物砸伤5例。开放性骨折12例（Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅰ型6例，碟型4例），闭合性骨折18例（AO分型：A型6例，B型16例，C型4例）。胫腓骨双骨折25例，占83%。
1.2手术治疗方法
本组病历入院后根据受伤情况及皮肤情况分别予以手法复位、石膏托外固定/跟骨牵引/皮牵引，待肿胀消退后接受手术治疗。复合阻滞麻醉采用仰卧位，大腿上中段充气止血带。以骨折为中心，在胫骨前缘胫骨前嵴外侧切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露骨折复位端，尽量保持骨膜完整。采用解剖锁定钢板和螺钉固定骨折。骨折复位后，采用腓骨远端钢板固定。对于严重粉碎性骨折或骨缺损，从体内取髂骨移植物。采用分层缝合切口，胫骨切口下放置硅胶管引流。术后应用抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，抬高患肢，引导患肢屈伸活动，48小时内拔除引流管，12天拆线。骨折愈合后每月复查一次X线片，可以帮助伤者落地，逐渐负重行走。
2结果
30例患者平均随访18个月(范围8-24个月)。3例开放性骨折切口红肿，及时用碘伏纱布湿敷，加强抗感染治疗，伤口愈合，无化脓。手术后，骨痂生长良好，12个月后骨愈合。膝关节、踝关节无明显功能障碍，行走正常。3例患者长途步行后出现轻度踝关节疼痛不适。根据康复情况，优25例，良4例，良1例，差0例。有27例患者已经将内固定物取出。
3讨论
胫骨中下段比较细，解剖上是三角形向四方形迁移的部位，是骨折的部位。胫骨前部和内侧皮肤较薄，尖端容易刺穿皮肤形成开放性骨折。胫骨下段骨折易损伤和滋养血管，导致骨折段供血不足，骨折不愈合。手复位外固定治疗胫腓骨骨折，首先复位困难，影响骨愈合。其次，无论使用石膏、夹板或外固定支架，踝关节甚至膝关节都应受到限制，长期固定可能导致关节功能障碍。为此，笔者采用切开复位手内固定术：手术治疗，以达到早期无痛功能锻炼，尽可能保护关节功能。手术切口在直视下可获得满意的复位。内固定材料为解剖型锁定钢板（LCP），是新一代钢板螺钉系统。骨板的螺钉头和螺孔均为螺纹。拧紧锁紧后，可在骨折端产生良好的稳定效果。钢板符合胫腓骨下段特殊的解剖形态，在复位过程中起到模具的作用，便于骨折端的矫正和复位情况的判断。不同平面的螺钉和多个平面的机械固定有利于提供更好的稳定性。与其他内固定材料相比，它更薄，占用的软组织空间少，对局部血液循环的影响较小。采用锁紧板，操作方便，操作时间短。本组患者平均手术时间约1h，损伤小。锁定板是一个外部支架式内固定器，位于肌肉下方。术中不需扩孔即可保持骨膜完整，减少术中对骨折端的供血损伤，促进骨折愈合。
3.1 锁定钢板的优势
它的角稳定和轴向稳定的锁紧螺钉能防止在应力下复位丢失。
LCP作为内固定材料时，不需要根据骨的形状精确地塑形。然而，胫骨下段内侧前部缺少肌肉。精确的建模可以显著减少皮肤刺激并增加患者的舒适度。配合越好，内支架与骨表面的间距越小，稳定性越好。干骺端锁定钢板具有薄的设计，这更有利于在骨的干骺端（例如复杂的骨形状或薄的软组织覆盖物）中钢板的相当精确的成形。角度稳定的锁定螺钉更有利于邻近关节骨折块的固定。在薄钢板远端的两个孔中，螺钉中心线与钢板中心成11度角，使锁定螺钉能在干骺端获得理想的固定。干骺端锁定加压钢板的优点是增加了其薄区域内螺钉孔的分布密度，从而可以使用更多的螺钉固定干骺端。另外，骨板顶部圆头、倾斜头部和楔形末端的设计，有利于骨板在微创手术中的应用。骨板下方的切槽可以减少骨板与骨表面的接触，更有利于改善骨膜的血供。
3.2手术中的注意点
手术中应注意的几个问题:(1)对于开放性骨折，彻底清创是手术成功的保证。结果发现，清创前组织内细菌数量与感染的发生无关，清创后组织内细菌数量与感染的发生显著相关。因此，手术过程中必须彻底清除被污染或灭活的组织，并反复用生理盐水冲洗伤口内的细菌。手术早期，彻底清创不会增加感染的风险，相反，内固定由于稳定了骨折端，保护了软组织，有利于软组织修复，增加了抗感染能力。(2)将锁定钢板置于胫骨外侧。静态上，胫骨下段受张侧在外侧，胫骨内侧软组织间隙小。因此，在外侧放置钢板可以覆盖足够厚度的软组织，避免因皮肤坏死或感染而导致手术失败。(3)操作轻轻的，保持骨膜粘连，无张力关闭切口。(4)腓骨骨折的治疗。固定腓骨可以恢复其连续性，对胫骨起到支撑作用，有利于胫骨的复位和稳定，离踝关节8cm内腓骨骨折会影响踝关节的稳定性。腓骨远端关节采用切开复位钢板内固定。(5)合理使用抗生素。术前1次、术后3天使用头孢菌素(开放性骨折可适当延长)可有效降低感染风险。
对于简单骨折，通过使用单一桥接技术通常可以延长愈合时间。简单骨折（A型骨折）使用LCP需要在骨折端进行加压固定，而3号骨折采用桥式固定，LCP专门设计的“8”形组合孔既可用于传统的加压固定，也可用于锁定桥固定141，具有内固定的优点。MIPO经皮微创技术正是锁定钢板角度稳定（桥接固定）的优点，从而造成了微创技术桥接的相对稳定性与A型骨折骨折端部加压固定的需要之间的矛盾。本研究主要是采用经皮拉力螺钉加压中和钢板固定骨折端的利用，解决了这个矛盾。
对于骨折端复位，主张小切口复位，拉力螺钉经皮加压固定，快捷简单。下胫腓骨骨折部位血供较差。外科医生经常使用桥接技术而不是打开骨折区域。间接手动压下不仅延长了操作时间，而且还反复倒转压下但骨膜、皮肤等软组织损伤加重，复位不准确，有时需要特殊工具维持复位。部分骨折端有骨膜撕脱及其他软组织内嵌，未及时发现，导致骨折不愈合。同时，复位后皮下血肿加重，骨折延迟愈合，继发感染。正常功能活动下胫腓骨应力较大，干骺板一端倾斜减薄的设计使其机械强度较普通LCP弱。LCP常见骨折的两端至少需要3枚l5螺钉。推荐使用4枚锁定螺钉治疗胫腓骨远端干骺板。
4.总结
通过对本组病例的分析总结可以看出,锁定钢板内固定治疗胫腓骨下段骨折,疗效满意。
参考文献
[1]闭合复位微创锁定钢板内固定治疗胫腓骨多段骨折的临床效果观察[J]. 孔闪闪. 医学理论与实践. 2016(06)
[2]采用胫骨远端内侧锁定钢板微创手术治疗胫腓骨中下段闭合性骨折[J]. 周克中.吉林医学. 2017(07)
[3]胫骨远端内侧锁定钢板微创治疗胫腓骨中下段闭合性骨折临床疗效[J]. 淦科.西北国防医学杂志. 2017(03)
[4]切开复位有限固定结合外固定支架固定治疗Pilon骨折20例效果分析[J]. 张永忠.中国实用医刊. 2014 (06)
[5]牵引床闭合复位微创锁定钢板治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折的疗效[J]. 纪胜军.中国老年学杂志. 2013(24)
[6]有限内固定结合组合式外固定支架治疗胫腓骨多段开放性骨折23例报告[J]. 熊怀风.长江大学学报(自科版). 2013(30)